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Eierstockkrebs: Das Rezidiv
Behandlungsstrategien im Überblick

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Eierstockkrebs wird häufig sehr spät diagnostiziert. So kommt es auch nicht selten vor, dass ein Rezidiv auftritt, dass also der Krebs nach der Ersttherapie zurückkehrt. Wie es dann weitergeht und welche Therapieoptionen es bei einem Rezidiv gibt, erläutert Prof. Dr. Uwe Wagner, Direktor der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe am Universitätsklinikum Gießen und Marburg im Gespräch mit Mamma Mia!.
 
Mamma Mia!: Herr Prof. Wagner, wie häufig kommt es vor, dass Patientinnen mit Eierstockkrebs ein Rezidiv haben?
 
Prof. Dr. Uwe Wagner: Leider bleibt der Eierstockkrebs auch unter Ausnutzung der modernsten Therapieformen eine gefährliche Erkrankung, die häufig mit Rückfällen einhergeht. Man muss damit rechnen, dass drei Viertel der Patientinnen einen Rückfall erleiden könnten, der größte Teil von diesen wird jedoch später als sechs, und noch knapp 40 Prozent später als zwölf Monate nach Abschluss der Behandlung einen Rückfall erleiden. Dabei gilt generell, dass ein langes therapiefreies Intervall die Optionen für eine Wiederholung der Therapie mit wiederum sehr guten Ansprechraten verspricht.
 
Mamma Mia!: Wie gehen Sie beim Vorliegen eines Rezidivs vor? Welche Behandlungsoptionen gibt es?
 
Prof. Dr. Uwe Wagner: Historisch wurden die Rezidive allein kalendarisch nach dem Zeitpunkt ihres Auftretens als „platinempfindlich“ oder „platinresistent“ eingeteilt. Heutzutage gehen wir ab von dieser strikten kalendarischen Einteilung hin zu einer durch individuelle Faktoren begründeten Rezidiv­einschätzung. Dazu gehört natürlich auch das therapiefreie Intervall nach einer platinhaltigen Chemotherapie; hinzukommen aber mehrere Faktoren wie die Frage, ob bereits mit Antikörpern behandelt wurde (zum Beispiel Bevacizumab), wie der Mutationsstatus der Patientin ist, hier interessiert insbesondere der BRCA-Mutationsstatus, welcher in der Rezidivsituation wichtig ist für weiterführende Therapieentscheidungen. Während sehr rasch aufgetretene Rückfälle von Kombinationstherapien weniger profitieren, steht für spät auftretende Rückfälle das Spektrum der Kombinationstherapien mit unterschiedlichsten Kombinationspartnern zur Verfügung. Zunächst wird geprüft, inwieweit nicht ein operatives Vorgehen für die individuelle Situation der Patientin von Nutzen sein kann, dies ist insbesondere immer dann der Fall, wenn eine Operation eine vollständige Resektion eines Rezidivs in Aussicht stellen kann. Damit ist am ehesten zu rechnen, wenn die Patientinnen bereits eine günstige Ausgangssituation bei der Primärbehandlung hatten, keinen Aszites und einen guten Allgemeinzustand in der Rezidivsituation aufweisen. Auch nach einer erfolgreichen Operation wird eine platinhaltige Therapie notwendig sein; hierfür stehen verschiedene Kombinationspartner zur Verfügung, welche die Effektivität einer Monotherapie steigern. Sollte in der initialen Behandlung noch kein Bevacizumab eingesetzt worden sein, wird dies sowohl in der frühen als auch späten Rezidivphase empfohlen, umso mehr, da durch den Einsatz von Bevacizumab ein rasches Versiegen der Bauchwasser-Bildung zu erzielen ist, welches die Lebensqualität der Patientinnen erheblich günstig beeinflussen kann.
 
Mamma Mia!: Können Sie uns erklären, was genau der Unterschied zwischen einem platinsensiblen und einem platinresistenten Rezidiv ist?
 
Prof. Dr. Uwe Wagner: Die historische Einteilung zwischen „platinsensibel“ und „platinresistent“ erfolgte aufgrund der Studienlage rein kalendarisch. Auch zukünftig wird das platintherapiefreie Intervall eine Rolle spielen. Der Unterschied wird jedoch mehr als „geeignet für eine platinhaltige und weniger geeignet“ zu kategorisieren sein. Geeignet für eine platinhaltige Therapie sind Patientinnen immer dann, wenn die Primärtherapie lange zurückliegt und ein Ansprechen damit wahrscheinlicher wird. Auch die Tatsache eines positiven BRCA-Mutationsstatus spielt hier eine wesentliche Rolle, da Patientinnen mit Empfindlichkeit auf eine platinhaltige Therapie gehäuft Mutationen im BRCA-Gen aufweisen.
 
Mamma Mia!: Wie geht es dann weiter? Welche Therapieoptionen stehen langfristig zur Verfügung?
 
Prof. Dr. Uwe Wagner: Derzeit steht für die Rezidivbehandlung neben der Chemotherapie eine Kombination mit dem Antikörper Bevacizumab zur Verfügung. Für spätauftretende Rückfälle, die eine Mutation im BRCA1- oder 2-Gen aufweisen und ein high risk serös-papilläres Karzinom, das auf eine platinhaltige Kombinationstherapie angesprochen hat, besteht auch die Möglichkeit, einen in Tablettenform verfügbaren PARP-Inhibitor einzusetzen. Der PARP-Inhibitor hemmt dabei einen weiteren DNA-Reparaturmechanismus und wirkt in Kombination mit vorangegangenen Chemotherapien synergistisch, so dass diesem Teil der Patientinnen weitere Optionen für eine langfristige Erhaltungstherapie zur Verfügung stehen.
 
Mamma Mia!: Die so genannte „hypertherme intraperitoneale Chemotherapie“ (HIPEC) wird in einigen Berichten als verheißungsvolle Therapiestrategie bezeichnet. Können Sie uns mehr über dieses Verfahren sagen? Wann ist einen Anwendung sinnvoll?
 
Prof. Dr. Uwe Wagner: Die lokale intraperitoneale Chemotherapie spielt seit Jahrzehnten immer wieder eine Rolle bei der Behandlung des Ovarialkarzinoms. Dabei möchte man sich die unmittelbare Nähe der Substanz am sich hauptsächlich im Bauch ausbreitenden Tumorgeschehen zunutze machen. Bei der hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie muss der Behandlung eine maximale operative Reduktion der tumorbefallenen Oberflächen, auch in einer Rückfallsituation, vorausgehen und die Basis für eine sich anschließende, lokal zirkulierende, aufgeheizte Chemotherapie stellen. Insgesamt ist das Verfahren mit einer erhöhten Komplikationsrate verbunden. Die bisher vorliegenden Daten zur Anwendung von HIPEC bei Ovarialkarzinom-Rezidiven zeigen jedoch Ansprechraten und Überlebensdaten, die die einer Standardtherapie ohne vorherige Operationsoption gerade mal erreichen können. In der derzeitigen Phase sollten daher Patientinnen über den experimentellen Ansatz informiert werden. Die bisherigen Ergebnisse sind leider nicht besser als der Beginn einer Kombinationstherapie ohne vorherige operative Intervention, daher muss unter Betrachtung der Komplikationsraten dieses Vorgehen ausschließlich in Studien erfolgen. Die Studienergebnisse der international laufenden Projekte liegen derzeit noch nicht vor, so dass für eine Empfehlung derzeit kein Raum besteht.
 
Mamma Mia!: Wie engmaschig sollten die Frauen zu Kontrolluntersuchungen kommen?
 
Prof. Dr. Uwe Wagner: Für die Durchführung von Kontrolluntersuchungen gibt es derzeit kein festes Raster. Natürlich empfehlen wir den Patientinnen in der Frühphase der Erkrankung engere Kontrollen, beispielsweise dreimonatlich, die in den folgenden Jahren schrittweise verlängert werden können, so dass bei Langzeitheilung die Patientinnen sich zumindest jährlich untersuchen lassen sollten. Die wichtigste Frage ist jedoch die nach dem Wohlbefinden der Patientin. Eine Patientin, die vollständig beschwerdefrei ist, profitiert sicher nicht von der Anwendung einer apparativen Diagnostik. Meist ist ein Vaginal-Ultraschall am aussagekräftigsten, um einen mit Bauchwasser begleiteten Rückfall rechtzeitig zu erkennen. Für den Beginn einer Therapie gilt jedoch, dass ein früherer Anfang nicht mit größerer Effektivität verbunden ist, so dass der Zeitpunkt zum Beginn einer Therapie eine wichtige klinische Entscheidung ist und nicht zu früh die Lebensqualität durch eine Therapie belastet werden sollte.
 
Mamma Mia!: Was bringt die Zukunft? Gibt es neue, hoffnungsvolle Therapieansätze?
 
Prof. Dr. Uwe Wagner: Die wissenschaftliche Welt entwickelt sich stetig weiter, so dass neue Kombinationen aus beispielsweise „Hemmung der Gefäßneubildung“ und „PARP-Inhibitoren“ derzeit als erste chemotherapiefreie Kombination gegenüber einer Standardchemotherapie geprüft werden. Aufgrund der neuen Entwicklung moderner Substanzen scheinen hier erstmalig Konzepte möglich, die für einen Teil der Patientinnen die Anwendung von Chemotherapie in der Rückfallsituation verzichtbar machen könnten. Darüber hinaus werden Antikörper geprüft, die in den immunologischen Mechanismus der körpereigenen Abwehr gegenüber den Tumorzellen eingreifen. All dies sind spannende und sehr hoffnungsvolle Ansätze, die derzeit in die klinische Prüfung gehen. Durch die neuen Medikamente hat sich das Krankheitsbild dramatisch geändert. Während durch den breiten Einsatz von Antikörpern wie Bevacizumab heutzutage auch in der Rückfallsituation Bauchwasser nicht mehr die Hauptrolle spielt, hat sich das Gesicht der Erkrankung vollständig geändert. Die neuen Therapieoptionen, die zunehmend nicht mehr auf kalendarischen Einteilungen fußen, sondern auf Bestimmungen von Mutationen und Biomarkern, werden auch die Therapie deutlich zum Positiven verändern. Dank der erfolgreichen Rückfallbehandlung hat sich damit auch der Gesamtverlauf der Erkrankung für alle Patientinnen dramatisch verbessern können.


Wagner_UweProf. Dr. med. Uwe Wagner
Direktor der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Universitätsklinikum Gießen und Marburg
Standort Marburg
Baldingerstraße
35043 Marburg
Telefon: +49 (0)6421 5866210
E-Mail

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