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Metasta­sierter Brust­krebs

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Therapieoptionen und Behandlungsstrategien

Für die Behandlung von Brustkrebs im fortgeschrittenen Stadium stehen verschiedene Therapieoptionen zur Verfügung. So kann zum einen eine lokale Therapie sinnvoll sein, das heißt beispielsweise, dass die Metastasen operativ entfernt oder bestrahlt werden. Zum anderen gibt es die Option der systemischen, also medikamentösen Therapie. Prof. Dr. Peter Dall, Chefarzt der Frauenklinik und des Brust- und Gynäkologischen Krebszentrums am Städtischen Klinikum Lüneburg, gibt einen Überblick über die verschiedenen medikamentösen Möglichkeiten.

Mamma Mia!: Herr Professor Dall, die Angst vor Metastasen ist unter Brustkrebspatientinnen weit verbreitet, körperliche Beschwerden jeglicher Art verunsichern die betroffenen Frauen deshalb massiv. Können Sie uns sagen, welche Beschwerden tatsächlich Anzeichen für ein Fortschreiten der Krankheit sein könnten? Wann sollten Brustkrebspatientinnen auf jeden Fall einen Arzt konsultieren?

Prof. Dr. Peter Dall: Wenn sich bei einer Brustkrebserkrankung Metastasen bilden, so ist das meistens an den Knochen, an der Leber oder der Lunge, seltener im Gehirn. Knochenmetastasen äußern sich meist durch Schmerzen. Knochenschmerzen sind jedoch ab einem gewissen Alter ein häufiges Symptom, auch ohne dass Metastasen vorliegen. Das ist also noch kein Grund zur Beunruhigung. Treten jedoch neue Schmerzen auf, die auch nach vier bis sechs Wochen unverändert stark sind, sollte ein Arzt zur Abklärung aufgesucht werden.

Lungenmetastasen können sich durch permanenten Reizhusten oder bei Befall des Rippenfells durch Luftnot bemerkbar machen. Auch hier gilt: Nicht jeder Husten lässt auf Metastasen schließen. Ein erkältungsbedingter Husten, der nicht behandelt wird, kann gut eine Woche andauern. Lässt er nicht nach, sollte überprüft werden, ob eine bakterielle Ursache für den Husten vorliegt, die meist mit einem Antibiotikum behandelt wird. Lässt auch dann der Husten innerhalb von drei Wochen nicht nach, sollte eine weitere Abklärung stattfinden.

Befunde an der Leber verursachen sehr spät Beschwerden, diese treten meist erst in einem sehr weit fortgeschrittenen Stadium in Form von Oberbauchschmerzen auf. Es ist meines Erachtens sinnvoll, einen jährlichen Leberultraschall durchführen zu lassen, um mögliche Herde zu sehen bevor sie Beschwerden verursachen. Mir ist bewusst, dass das keine Kassenleistung ist, ich würde es dennoch empfehlen. Liegt beispielsweise eine einzelne, isolierte Lebermetastase vor, kann man sie heutzutage gut operativ entfernen.

Zerebrale Metastasen, also Metastasen am Gehirn, kommen eher selten vor, und ein Fortschreiten der Krankheit beginnt meist an anderen Orten. Gehirnmetastasen äußern sich häufig ebenfalls durch Kopfschmerzen, als Schmerzen, die die Patientin in der Form vorher nicht kannte. Außerdem können Krampfanfälle, Orientierungslosigkeit, Wortfindungsstörungen und extremer Leistungsabfall ein Zeichen sein.

Mamma Mia!: Was sind die ersten Schritte, wenn eine Patientin mit einem Verdacht auf eine Metastasierung zu Ihnen kommt?

Prof. Dr. Peter Dall: Nun, das hängt natürlich davon ab, wo wir die Metastasen vermuten. Bei Verdacht auf Knochenmetastasen führen wir standardmäßig ein Knochen­szintigramm durch. Das ist eine sehr sensitive, allerdings wenig spezifische Methode. Das heißt, dass auch andere Knochenbeeinträchtigungen wie Gelenkverschleiß oder Gelenkentzündungen dargestellt werden. Gibt es einen unklaren Befund, so wird dieser weiter abgeklärt – bei Befunden an Armen und Beinen durch eine Röntgenaufnahme, bei anderen Orten, beispielsweise der Wirbelsäule, durch eine Kernspintomografie (MRT). Ein Verdacht auf Lungenmetastasen wird durch eine Röntgenaufnahme, ein Verdacht an der Leber durch Ultraschall abgeklärt. Gehirnmetastasen lassen sich am besten durch eine Computertomografie oder eine MRT darstellen.

Mamma Mia!: Sollte eine Metastasierung festgestellt werden – werden dann generell Hormon- und HER2/neu-Status neu bestimmt? Wie wird das gemacht?

Prof. Dr. Peter Dall: Ja, das ist auf jeden Fall sinnvoll. Wir wissen, dass sich bei 25 bis 40 Prozent der Patienten die Biologie der Metastase von der des Primärtumors unterscheidet. Bei 15 bis 20 Prozent ändert eine neue histologische Untersuchung die ursprüngliche Therapieempfehlung. Zur genauen Bestimmung wird in örtlicher Betäubung eine Gewebeprobe der Metastase entnommen und untersucht. Bei Knochenmetastasen ist das nicht immer nötig, da es hier mit den Bisphosphonaten und dem Antikörper Denosumab sehr gut wirksame Medikamente gibt, die unabhängig von den Rezeptoren wirken. Patienten stellen immer mal wieder die Frage, ob sich die Metastasierung durch das „Anstechen“ der Metastase nicht schneller ausbreitet. Das ist definitiv nicht der Fall!

Mamma Mia!: Wenn der Tumor hormonabhängig ist, stellt sich die Frage, ob eine Antihormontherapie ausreichend ist oder ob eine zusätzliche Chemotherapie sinnvoll wäre. Nach welchen Kriterien wird hier entschieden?

Prof. Dr. Peter Dall: Für uns sind zum einen der Ort und die Anzahl der Metastasen entscheidend, zum anderen auch der so genannte „Remissionsdruck“. Das heißt, wie groß sind die Beschwerden, sind sie möglicherweise lebensbedrohlich oder geht es hier mehr um eine Stabilisierungstherapie? Mit einer Chemotherapie – vor allem in Verbindung mit einer zielgerichteten Therapie bei HER2-Rezeptoren – erreichen wir bereits nach zwei bis vier Wochen erste Therapieerfolge, allerdings mit mehr Nebenwirkungen. Das gilt es abzuwägen. Die relativ gut verträgliche Antihormontherapie zeigt erst nach etwa drei Monaten Erfolge und ist somit eher als Erhaltungstherapie zu sehen.

Neben dem Remissionsdruck spielen natürlich auch die patientenbedingten Faktoren eine Rolle. Dazu zählen das Alter der Patientin, der gesundheitliche Allgemeinzustand und natürlich der Wunsch der Betroffenen. Wir sprechen hier von „tailoring“, also einer maßgeschneiderten Therapie für die Patienten.

Mamma Mia!: Es gibt verschiedene Zytostatika, die bei einer Chemotherapie zum Einsatz kommen. Gibt es bestimmte Wirkstoffe, die insbesondere im metastasierten Stadium eingesetzt werden? Handelt sich eher um die Kombination mehrerer Wirkstoffe oder kommen auch Monotherapien, bei denen nur ein Wirkstoff eingesetzt wird, zum Einsatz? Was spielt bei der Therapiewahl eine Rolle?

Prof. Dr. Peter Dall: Es gibt eine ganze Reihe Wirkstoffe, die uns zur Verfügung stehen. Neben Antrazyklinen und Taxanen sind dies beispielsweise Capecitabin oder Eribulin. Bei der Therapieauswahl ist zunächst die Vorbehandlung von Bedeutung. Wurde ein Wirkstoff erst vor wenigen Monaten eingesetzt, hat er offensichtlich nicht die erwünschte Wirkung erbracht, dann würden wir ein anderes Medikament einsetzen. Ist eine Behandlung aber schon mehrere Jahre her, kann eine Therapie durchaus wiederholt werden.

Die Therapieentscheidung erfolgt dann – wie oben beschrieben – nach der Dringlichkeit und dem Wunsch der Patientin. Liegt keine lebensbedrohliche Situation vor, bevorzugen wir in der Regel eine Monotherapie. Es gilt immer, zwischen Wirkung und Lebensqualität abzuwägen. Denn eins ist klar: Medikamente haben immer Nebenwirkungen, mal stärker, mal schwächer. Wie die einzelne Patientin eine Therapie verträgt und toleriert, ist von Einzelfall zu Einzelfall unterschiedlich. Ein Standardrezept gibt es leider nicht.

Mamma Mia!: Ist Trastuzumab bei HER2-positiven Tumoren auch im metastasierten Stadium das Mittel der Wahl?

Prof. Dr. Peter Dall: Zunächst ja, wobei das auch von der Vorbehandlung abhängig ist. Tumoren mit HER2-Rezeptoren waren lange Zeit mit einer schlechteren Prognose assoziiert, heute hat sich das geändert, weil es sehr gute Therapieoptionen gibt. Mittlerweile gibt es neben dem Antikörper Trastuzumab den neuen Antikörper Pertuzumab, der beim metastasierten Brustkrebs in der Erstlinientherapie in Kombination mit Trastuzumab und Taxanen eingesetzt wird, was die Prognose erheblich verbessert. Ganz aktuell steht uns ein weiterer Wirkstoff zur Verfügung, das „T-DM1“. Fachkreise sind sich einig, dass dies ein sehr erfolgversprechender Wirkstoff ist, der die Prognose bei HER2-positivem Brustkrebs weiter optimiert.

Mamma Mia!: In der antihormonellen Therapie stehen im adjuvanten Stadium Aromatasehemmer und Tamo­xifen zur Verfügung. Welche Therapieform wird im metastasierten Stadium eher eingesetzt?

Prof. Dr. Peter Dall: Beide Wirkstoffe kommen im metastasierten Stadium zum Einsatz. Erst jüngst hat die so genannte Atlas-Studie in der Adjuvanz gezeigt, dass Tamoxifen auch über einen längeren Zeitraum eingesetzt werden kann und die Heilungsrate verbessert. Sofern es keine Kontraindikationen gegen einen bestimmten Wirkstoff gibt – so sollten Patientinnen mit Thrombosen beispielsweise kein Tamoxifen nehmen – wird in der Regel in der Adjuvanz eine sequenzielle Therapie empfohlen, das heißt Tamoxifen und Aromatasehemmer nacheinander. Im fortgeschrittenen Stadium steht außerdem ein weiteres Anti-Hormon zur Verfügung, das so genannte Fulvestrant.

Mamma Mia!: In einigen Fällen gibt es eine Antihormonresistenz, das heißt, dass der Tumor auf die Antihormontherapie nicht oder nicht mehr anspricht. Was würden Sie dann empfehlen?

Prof. Dr. Peter Dall: Für diesen speziellen Fall gibt es den ebenfalls neuen Wirkstoff Everolimus. Das ist ein so genannter m-TOR Inhibitor, dass heißt, er greift in die Zellsteuerung von Tumorzellen ein. Tumorzellen haben an ihrer Oberfläche Wachstumsrezeptoren, deren Signale innerhalb der Zelle weitergegeben werden. Evorolimus unterbricht die Signalweitergabe und führt so zu Störungen bei der Steuerung der Tumorzelle und damit dem Tumorwachstum. In Kombination mit dem Aromatasehemmer Exemestan wurde ein gutes Ansprechen nachgewiesen, auch wenn eine alleinige Aromatasehemmertherapie zuvor versagt hatte.

Mamma Mia!: Welche Antikörper beziehungsweise „small molecules“ stehen für die Therapie noch zur Verfügung?

Prof. Dr. Peter Dall: Eine Reihe von Wirkstoffen wurde ja bereits genannt. Bliebe vielleicht noch Bevacizumab (Handelsname Avastin) zu erwähnen, das wir hauptsächlich bei triple negativen Tumoren einsetzen. Dabei handelt es sich um einen Angiogenese-Hemmer, der die Blutversorgung der Tumorzellen hemmt.

Mamma Mia!: Welche zusätzlichen Therapieoptionen gibt es bei Knochenmetastasen?

Prof. Dr. Peter Dall: Es gibt, wie bereits kurz angesprochen, im Wesentlichen zwei Therapieformen, die Bisphosphonate und den Antikörper Denosumab. In der Regel erhalten die Frauen mit Knochenmetastasen zunächst Bisphosphonate, bei Wachstum der Metastasen steigen wir auf Denosumab um. Jedoch ist auch das umgekehrte Vorgehen möglich.

Mamma Mia!: Wie lange wird eine Therapie beim metastasierten Brustkrebs fortgeführt?

Prof. Dr. Peter Dall: Generell gilt, dass eine Therapie fortgeführt wird solange sie wirkt und vertragen wird, dann wird umgestellt. Diese Entscheidung wird meist gemeinsam mit der Patientin getroffen. Bei Chemotherapien behandelt man immer nur über einen Zeitraum von einigen Wochen, während antihormonelle Therapien und Antikörpertherapien als Erhaltungstherapien bis zum Fortschreiten der Erkrankung gegeben werden. Kommt man an den Punkt, an dem keine Therapie­optionen mehr zur Verfügung stehen, wird ebenfalls gemeinsam entschieden, ob eine palliative Behandlung in den Vordergrund rücken soll. Das bedeutet, dass die Patienten so versorgt werden, dass ihre Beschwerden so gering wie möglich sind, ohne dass der Krebs selbst noch bekämpft werden kann. In diesem ganzen Prozess werden die Frauen bei uns eng betreut und haben regelmäßig Kontakt zu unserer Psychoonkologin, die auch im Tumorboard anwesend ist.

Mamma Mia!: Was bringt die Zukunft? Gibt es neue Ansätze, die die Therapieoptionen künftig erweitern könnten? Sind Sie optimistisch?

Prof. Dr. Peter Dall: Die Entwicklung der letzten Jahre hat gezeigt, wie schnell sich der medizinische Fortschritt insbesondere bei Brustkrebs entwickelt. Es geht in der Krebsforschung immer darum, sowohl Oberflächenmerkmale als auch intrazelluläre Abläufe zu verstehen und diese durch gezielte Wirkstoffe zu stören. In dieser Richtung können wir tatsächlich optimistisch sein. Natürlich setzt uns die Biologie des Tumors Grenzen, es gibt Tumoren, gegen die sprichwörtlich kein Kraut gewachsen ist. Es gibt aber auch Tumorarten, die wir mittlerweile gut behandeln können. Der Optimismus wird häufig durch statistische Mittelwerte gedämpft, denn dabei wird übersehen, wie viele Patienten durch neue Therapien länger leben und eine bessere Lebensqualität haben.

Mamma Mia!: Herr Prof. Dall, gibt es etwas, das Sie unseren Leserinnen und Lesern, deren Krankheit bereits fortgeschritten ist, ans Herz legen möchten?

Prof. Dr. Peter Dall: Liebe Leserinnen und Leser, Sie sind jetzt die Hauptperson, auf die Sie Ihr Augenmerk richten sollten! Befreien Sie sich von unnötigem Ballast! Suchen Sie kompetenten Rat, zum Beispiel in einem der zahlreichen zertifizierten Brustzentren. Lassen Sie sich Ihre Hoffnung auf Besserung nicht nehmen, es gibt immer wieder neue therapeutische Möglichkeiten. Fügen Sie dem Leben nicht nur mehr Jahre hinzu, sondern den Jahren mehr Leben! In diesem Sinne wünsche ich Ihnen alles erdenklich Gute!


Dall-PeterProf. Dr. med. Peter Dall
Chefarzt der Frauenklinik mit Brustzentrum und Gynäkologischem Krebszentrum
Städtisches Klinikum Lüneburg
Bögelstraße 1
21339 Lüneburg
Tel.: +49 (0)4131 77-2231
Fax: +49 (0)4131 77-2439
E-Mail
www.klinikum-lueneburg.de

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