Brustkrebsdiagnostik

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Standards und Neuigkeiten im Überblick

Besteht ein unklarer Tastbefund oder eine andere Auffälligkeit an der Brust, kommen meist bildgebende Geräte zur genaueren Diagnostik zum Einsatz. Es sind jedoch nicht nur die Geräte, deren Qualität bei der Befundung wichtig ist, gerade die Erfahrung des Untersuchers spielt für die richtige Diagnostik eine entscheidende Rolle. Mamma Mia! sprach mit dem national wie international anerkannten, sehr erfahrenen Diagnostiker Prof. Dr. Markus Müller-Schimpfle, Leiter des Brustzentrums Schwerpunkt Diagnostik und Chefarzt der Klinik für Radiologie am Klinikum Frankfurt/M. Höchst, über aktuelle Standards und Neuigkeiten in der Brustkrebsdiagnostik.

Mamma Mia!: Herr Prof. Müller-Schimpfle, noch bevor Ihre Kollegen aus der Pathologie die endgültige Diagnose Krebs stellen, müssen Sie anhand der Bildgebung entscheiden, welche Auffälligkeiten in der Brust bösartig sein könnten beziehungsweise wen Sie guten Gewissens mit einer Entwarnung nach Hause schicken können. Gibt es Momente, in denen Sie Zweifel haben, ob die Einschätzung auch wirklich richtig ist?

Prof. Dr. Markus Müller-Schimpfle: Der Zweifel wird immer ein Begleiter des verantwortungsbewussten Arztes sein, ebenso wie allerdings auch die eindeutige Entscheidung der Auftrag der ratsuchenden Patientin ist. Dies zu verbinden, das gelingt nur in lebenslangem Lernen und durch Streben nach stetiger Optimierung („Wer ewig strebsam sich bemüht, den können wir erlösen“; Faust II).

Mamma Mia!: Ihre Aufgabe ist es, Bilder zu beurteilen. Welche Rolle spielt dabei der Mensch, der hinter dem Bild steckt?

Prof. Dr. Markus Müller-Schimpfle: Der Mensch spielt selbstverständlich eine sehr große und gleichzeitig immer wieder unterschätzte Rolle. Die moderne klinische Radiologie sollte meines Erachtens immer die Technik UND den Menschen im Blick haben. Aus diesem Grund haben wir hier in unserem Brustzentrum auch Sprechstunden, in denen wir unseren Patientinnen den radiologischen Befund persönlich erklären können.

Mamma Mia!: A propos Befund erklären. Viele an Brustkrebs erkrankte Frauen beschweren sich über die Art und Weise, wie ihnen der Befund mitgeteilt wurde – häufig wenig einfühlsam und in unverständlichem Fachjargon. Wie sieht das bei Ihnen in der Klinik aus?

Prof. Dr. Markus Müller-Schimpfle: Nun, zunächst absolvieren unsere Mitarbeiter, die in der Mammadiagnostik tätig sind, eine Fortbildung zur „Psychosozialen Kompetenz“, in der sie unter anderem lernen, wie negative Botschaften transportiert werden können. Ein elementarer Grundsatz in den Gesprächen mit Patienten ist es meiner Meinung nach, positive, hoffnungsvolle Aspekte aufzuzeigen. Natürlich müssen wir ehrlich sein und die Fakten klar auf den Tisch legen, wir können aber durchaus solche Punkte hervorheben, die der Patientin einen Hinweis auf das Licht am Ende des Tunnels geben. Nicht immer können die Betroffenen diese positiven Aspekte gleich zu Beginn sehen, wir setzen aber ein Samenkorn für Hoffnung, das in einem späteren Moment zu keimen beginnt. Ich vergleiche den Weg der Brustkrebserkrankung und -therapie gerne mit einer 5.000er Bergbesteigung: Am Anfang sehe ich nur den riesigen, unüberwindbar erscheinenden Berg. Dann brauche ich einen guten Führer; kontinuierliches Training, etliche Zwischenstationen, manchmal die Zugabe von etwas Sauerstoff und eine gute Portion Hoffnung, dass ich es schaffen werde. Die Fortbildung mit den Elementen zur „Psychosozialen Kompetenz“ bieten wir hier im Hause übrigens auch für externe Fachkräfte in der Mammadiagnostik an. Voraussetzung sind zwei Jahre Berufserfahrung.

Mamma Mia!: Sie sagen, Sie stellen positive Aspekte der Diagnose heraus. Wie gelingt das bei Patienten, denen Sie ein weit fortgeschrittenes Krankheitsstadium mitteilen müssen?

Prof. Dr. Markus Müller-Schimpfle: Es gibt in jedem Krankheitsstadium positive Aspekte. Selbst im fortgeschrittenen Stadium können wir verschiedene Etappen in der Krankheitsbewältigung aufzeigen. Dabei spielt immer der Faktor Zeit eine Rolle: Ich sehe es als unseren menschlichen Auftrag, unsere Zeit hier auf Erden zu nutzen. Denn eines sollte uns allen klar sein: Wir wissen alle nicht, wie viel Zeit wir noch haben. Schwer erkrankten Menschen wird die Endlichkeit zwar noch deutlicher aufgezeigt, sie betrifft uns aber im Grunde alle.

Mamma Mia!: Können sie uns erklären, welche Stationen eine Frau durchläuft, die mit einem unklaren Befund zu Ihnen geschickt wird?

Prof. Dr. Markus Müller-Schimpfle: Zunächst studieren wir die mitgebrachten Unterlagen. Sofern noch keine Mammografie gemacht wurde, ist das für die Frau ab 40 typischerweise der erste Schritt. Dann wird entschieden, ob weitere bildgebende Verfahren zum Einsatz kommen, so beispielsweise der Ultraschall bei dichtem Brustdrüsengewebe oder die MRT (Kernspintomografie) zum Beispiel bei sehr hohem Erkrankungsrisiko – auch für die andere Brust – oder bei der Frage nach einem Rezidiv und dessen Unterscheidung von Narbengewebe. Wenn sich aufgrund der Bildgebung der Verdacht einer bösartigen Veränderung erhärtet, wird eine Biopsie durchgeführt. Danach kann unter Umständen eine MRT vor der Operation bei so genannten lobulär-invasiven Tumoren sinnvoll sein, um deren Ausbreitung besser beurteilen zu können. Der Vorteil an einem Brustzentrum ist, dass alle Diagnoseschritte unter einem Dach gemacht und auch gleich von den entsprechenden Ärzten gemeinsam besprochen werden. Bei den Gesprächen nimmt stets eine so genannte „Breast Care Nurse“, also eine speziell ausgebildete Brustkrankenschwester teil, die auch bei der Befundübermittlung anwesend ist. Unsere Patientinnen erhalten dadurch eine zusätzlich Unterstützung. Sie können sich jederzeit mit allen Fragen – sei es zur Therapie, zur Krankheitsbewältigung oder Organisation sozialrechtlicher Dinge – an unsere Breast Care Nurse wenden.

Mamma Mia!: An diesem Ablauf hat sich ja wahrscheinlich in den vergangenen Jahren wenig geändert. Gibt es bahnbrechende Veränderungen in der Diagnostik?

Prof. Dr. Markus Müller-Schimpfle: Ja, es gibt einige Neuerungen. Anfang Mai trafen sich Kursleiter von Mammadiagnostik-Kursen sowie mehr als 300 Radiologen, Gynäkologen und Pathologen aus Screening-Einheiten und Brustzentren in Frankfurt am Main zum 4. Konsensustreffen Mammadiagnostik. Die Tagung stand unter dem Thema „Standards in Technik und Befundung“ – womit besonders die Minimierung falsch-positiver Befunde bei den bildgebenden Untersuchungen in den Blick genommen wurde. Bereits am Vortag traf sich ein engerer Kreis von geladenen Kursleitern der Mammadiagnostik, um die aktuellen Fragestellungen, die wissenschaftlich noch nicht eindeutig beantwortet sind, zu identifizieren und für die Konsensus-Runde des Folgetages vorzubereiten. Dort wurde im Plenum diskutiert und mittels elektronischer Sender abgestimmt (TED), wobei die Stimmen der Sachverständigen, der Diskutanten und des Plenums jeweils getrennt ausgewertet wurden. Dies ermöglicht eine Transparenz und kritische Würdigung der Diskussionsergebnisse, was diese Veranstaltung von üblichen Expertentreffen hervorhebt. Das Thema „Standards in Technik und Befundung“ zog sich durch alle Vorträge des Konsensustreffens und wurde bei der Besprechung aller bildgebenden und interventionellen Verfahren (Mammografie, Ultraschall, Magnetresonanztomografie, Biopsie-Techniken) aufgegriffen.

Inhaltlich herausragende Themenschwerpunkte waren:

  • die Einordnung der Tomosynthese (neuartige tomographische 3D-Mammografie) in die bildgebende Früherkennungs- und Abklärungsdiagnostik;
  • die Rolle des Ultraschalls in der Früherkennung sowie die Rolle moderner Ultraschalltechniken (Farbdoppler-Sonografie, 3D-Sonografie, Elastografie) in der Abklärung;
  • interventionelles Vorgehen bei sonografisch auffälligen axillären Lymphknoten;
  • Definition von MRM-Indikationen (MRT der Brust) bei Risikokonstellationen.

Die TED-Abstimmungen nach den Vorträgen und Diskussionen lieferten bemerkenswerte Ergebnisse: So steht die Tomosynthese zwar bei 50 Prozent der Panelteilnehmer, 87 Prozent der Diskutanten und bei 86 Prozent der Podiumsteilnehmer nicht zur Verfügung; von den Podiumsteilnehmern und Diskutanten, die über die Methode bereits verfügen, hat sie jedoch zu 100 Prozent teilweise oder ganz mammografische Zusatzaufnahmen abgelöst, was für die Strahlenschutzdiskussion ein wichtiger Hinweis ist. Die wichtigsten Methoden zur Befunddifferenzierung in der Mammasonografie (Ultraschall) sind die Hochfrequenz-Sonografie und die Farbdopplersonografie.

Eine weitere neue Empfehlung bezieht sich auf die Lymphknoten: Im Ultraschall auffällige axilläre Lymphknoten bei einer Frau mit Mammakarzinom sollten durch eine Hochgeschwindigkeits-Stanzbiopsie abgeklärt werden. Es gibt seit einiger Zeit die Erkenntnis, dass es nicht generell von Vorteil für die Patientin ist, wenn alle Lymphknoten entfernt werden. Das gilt auch dann, wenn sich während der Operation herausstellt, dass ein bis zwei Lymphknoten befallen sind. Ist ein Lymphknoten jedoch schon so stark vergrößert, dass er getastet werden kann oder im Ultraschall auffällig ist, wird eine Stanzbiopsie empfohlen. Bei Befall des auffälligen Lymphknotens wird zu einer Entfernung aller Lymphknoten geraten, da die Wahrscheinlichkeit, dass weitere Lymphknoten befallen sind, in dieser Konstellation relativ hoch ist.

Die präoperative Kernspin-Tomografie der Brust (Mamma-MRT oder MRM) gewinnt nach neuesten Daten zunehmend Bedeutung für den Nachweis eines möglicherweise entstehenden Tumors auf der anderen, vermeintlich gesunden Seite. Patientinnen sollten zum Ausschluss eines kontralateralen, also auf der anderen Seite liegenden Zweit-Karzinoms bei eingeschränkter mammografischer (hohe Brustdrüsendichte) und sonografischer (heterogener Drüsenkörper) Beurteilbarkeit sowie erhöhtem Risiko (hormonrezeptornegativ oder familiär Hochrisikoeinstufung) eine präoperative Mamma-MRT erhalten.

Für Patientinnen, die aufgrund ihrer Familienhistorie als Hochrisikopatientinnen eingestuft werden, gibt es ebenfalls eine neue Empfehlung: Bisher wurde diesen Frauen eine jährliche Mammografie und Kernspintomografie (MRT) sowie ein halbjährlicher Ultraschall empfohlen. Wir wissen jedoch, dass eine BRCA-Mutation die Strahlensensibilität erhöht, insbesondere im jungen Alter. Außerdem wurden nur 10 bis 15 Prozent der Tumoren bei diesen Frauen durch die Mammografie entdeckt, dabei handelte es sich meist um DCIS, seltener um hochgradig maligne, also bösartige Tumoren. Bei unserem Konsensustreffen sprach sich die Mehrheit der Teilnehmer dafür aus, bei Frauen ab 40 Jahren selbst in einer Hochrisikosituation die Mammografie nicht jährlich, sondern alle zwei Jahre oder jährlich nur eine Ebene pro Brust durchzuführen. In Holland wird zurzeit eine Studie durchgeführt, die uns sicher noch mehr Klarheit über Frauen unter 40 ohne Mutation aber Hochrisikosituation bringen wird: Hier werden zwei Gruppen Frauen unterschieden. Die einen werden jährlich mit MRT und Mammografie untersucht, die anderen mit Mammografie und klinischer Untersuchung, sprich Tastbefund. Erste Ergebnisse werden voraussichtlich in ein bis zwei Jahren erwartet. Ein Kritikpunkt unsererseits an der Studie ist, dass der Ultraschall als wichtiges Diagnoseverfahren keine Berücksichtigung findet.

Mamma Mia!: Finden diese neuen Empfehlungen in der Praxis schon Anwendung?

Prof. Dr. Markus Müller-Schimpfle: Die Ergebnisse unseres Konsensustreffen werden zunächst wissenschaftlich publiziert, um ein Forum für weitere Diskussionen zu bieten. Wir gehen davon aus, dass die Empfehlungen des Konsensustreffens in die kommende S3-Leitlinie Mammakarzinom und in die von der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologischer Onkologen (AGO) verfassten Leitlinien einfließen werden.

Mamma Mia!: Sie sprachen die Tomosynthese an. Könnten Sie uns kurz erklären, was dieses Verfahren um Ultraschall unterscheidet? In welchen Fällen kommt sie zum Einsatz?

Prof. Dr. Markus Müller-Schimpfle: Bei der Tomosynthese handelt es sich um ein dreidimensionales „Schwesterverfahren“ zur Mammographie: Auch bei ihr kommt Röntgenstrahlung und Kompression der Brust zum Einsatz. Durch die Schichtung der Brust kann allerdings ein Herd oder eine Architekturstörung überlagerungsfreier und damit auch bei dichtem Drüsengewebe besser als in der herkömmlichen Mammographie dargestellt werden. In mehreren Studien konnte die Tomosynthese ihre Überlegenheit in der Entdeckung von Karzinomen zeigen, unter anderem in der aktuellen Studie von Per Skaane aus Oslo, der seine Daten auf unserem Konsensustreffen darstellte. Dagegen beruht der Ultraschall auf der Schallreflexion des Gewebes, also einer völlig anderen Methode der Gewebedarstellung, die ohne Röntgenstrahlung und (nahezu) ohne Kompression auskommt. Da der größte Gewebekontrast der Karzinome im Ultraschall zum Drüsengewebe, in der Mammographie aber zum Fettgewebe besteht, ergänzen sich die Methoden im klinischen Alltag sehr gut. Welches ergänzende Verfahren bei dichter Brust in Früherkennungsprogrammen künftig den optimalen Zugewinn an Information liefern wird, darüber konnte im Konsensustreffen keine Einigung erzielt werden.

Mamma Mia!: In den Medien wird viel über 3D-Ultraschall berichtet. Welchen Stellenwert hat dieses Verfahren?

Prof. Dr. Markus Müller-Schimpfle: Der 3D-Ultraschall, der Frauen häufig als IGEL-Leistung angeboten wird, spielt in der Früherkennung wie auch in der Abklärungsdiagnostik eine völlig untergeordnete Rolle, das hat sich auch bei unserem Konsensustreffen bestätigt. Viel entscheidender für eine gute Diagnostik sind der Hochfrequenzultraschall und die Dopplersonografie sowie – siehe oben – die Erfahrung des untersuchenden Arztes.

Mamma Mia!: Die PEM (Positronen-Emissions-Tomografie der Brust) wird auch häufig in Verbindung mit Brustkrebsdiagnostik genannt. Halten Sie sie für sinnvoll?

Prof. Dr. Markus Müller-Schimpfle: Bis 2011 gab es einige positive Fallberichte, allerdings mit sehr kleinen Fallzahlen. Die Berichte kamen von Nuklearmedizinern, die sich meist nicht intensiv mit den unterschiedlichen senologischen Standardverfahren beschäftigen. 2012 gab es dann eine kleine Studie, in der die PEM zum Einsatz kam, um kontralaterale Tumoren aufzuspüren. Das Ergebnis war sehr ernüchternd: Von 367 Frauen waren 15 wieder an Krebs erkrankt. Durch eine MRT konnten 14 von 15 Tumoren aufgespürt werden, durch die PEM nur drei. Insofern gibt es derzeit keine Hinweise, dass Frauen von einer PEM-Untersuchung profitieren.

Mamma Mia!: Sie sprachen die veränderten Empfehlungen für junge Frauen in einer Risikokonstellation an. Wie sieht es mit den Frauen aus, die jung erkranken aber ein mittleres oder geringes Rückfallrisiko haben? Ihnen wird nach wie vor empfohlen, halbjährlich die operierte und jährlich die andere Seite mittels Mammografie untersuchen zu lassen. Müsste diese Empfehlung nicht auch geändert werden?

Prof. Dr. Markus Müller-Schimpfle: Uns liegen in der Tat keine Empfehlungen für junge Frauen mit mittlerem Risiko vor. Ich würde die Untersuchungsmethode individuell von der Dichte des Brustdrüsengewebes abhängig machen. Je höher die Dichte, desto schwerer ist eine mammografische Beurteilung, hier wäre – abhängig von der sonografischen Beurteilbarkeit – eventuell eine MRT die Methode der Wahl, je nach Konstellation beispielsweise im jährlichen Wechsel mit der Mammografie.

Mamma Mia!: Lassen Sie uns noch über die Nachsorge im Ganzkörperbereich sprechen. Die aktuellen Nachsorgerichtlinien sehen eine symptomorientierte Nachsorge vor, das heißt, es wird nicht aktiv nach Metastasen gefahndet, sondern erst bei Beschwerden untersucht, ob die Krankheit weiter fortgeschritten ist. Ist diese Vorgehensweise noch zeitgemäß?

Prof. Dr. Markus Müller-Schimpfle: Lassen Sie mich eine Gegenfrage stellen: Was ist der Sinn von Früherkennungsmaßnahmen?

Mamma Mia!: Der Sinn ist, dass ein Tumor beziehungsweise Metastasen möglichst früh erkannt werden.

Prof. Dr. Markus Müller-Schimpfle: Sehen Sie, da bin ich anderer Meinung. Mein Credo lautet: Sinn der Früherkennung ist es, und zwar in der so genannten Vorsorge wie auch in der von Ihnen angesprochenen Nachsorge, die Zahl der wertvollen Lebensjahre (auch „QUALYs“ genannt) zu erhöhen. Nach heutigen Erkenntnissen verlängert sich beim Brustkrebs das Leben nicht durch eine Früherkennung von Metastasen. Solange das so ist und solange Metastasen keine Beschwerden verursachen, sollten wir das Leben der Betroffenen nicht durch das Wissen und nebenwirkungsreiche Therapien erschweren.


Mueller-Schimpfle-162x219Prof. Dr. med. Markus Müller-Schimpfle
Leiter des Brustzentrums, Schwerpunkt Diagnostik
Chefarzt der Klinik für Radiologie und Neuroradiologie Schwerpunkt Radiologie
Seniorpartner der Überörtlichen Gemeinschaftspraxis Radiologie & Nuklearmedizin Mainzer Landstraße Frankfurt
Klinikum Frankfurt Höchst GmbH
Gotenstraße 6–8
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