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Prophy­lak­tische Chirur­gie und Prä­vention

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Wenn man weiß, dass man eine erbliche Veranlagung zu Krebs hat, muss man in der Risikoabwägung auch überlegen, ob es Sinn macht, mehr als Vorsorge beziehungsweise Früherkennung zu betreiben und vorbeugende Maßnahmen zu ergreifen. Grundsätzlich ist es so, dass auch bei einer erblichen Veranlagung davon auszugehen ist, dass unser Lebensstil Einfluss auf die Erkrankung hat. Allerdings liegen für einen möglichen positiven Einfluss von körperlicher Bewegung sowie gesunder Ernährung und einem negativen Einfluss von erhöhtem Körpergewicht, Rauchen und ähnlichem keine verlässlichen Studien vor. Es häufen sich jedoch die Hinweise dafür, dass es gerade bei Vorliegen einer erblichen Veranlagung sehr sinnvoll sein könnte, einen gesunden Lebensstil zu führen. Aber gibt es darüber hinaus Medikamente, die helfen könnten? Und falls ja, wie stark sind die zu erwartenden Nebenwirkungen oder nachteiligen Effekte?

Cox-II-Inhibitoren

Bei der Substanzgruppe der so genannten Cox-II-Inhibitoren (Celecoxib, Onsenal) handelt es sich auch um nichtsteroidale Antiphlogistika (cortisonfreie Entzündungshemmer), die beispielsweise bei rheumatischen Erkrankungen eingesetzt werden. Einige Präparate aus dieser Substanzgruppe wurden wegen schwerwiegender Nebenwirkungen vom Markt genommen. Nach wie vor bestehen bei der älteren Bevölkerung Bedenken in der Abwägung von Nutzen und Risiko, da diese Substanzgruppe in seltenen Fällen schwerwiegende Herz-Kreislauferkrankungen verursachen kann.

Cox-II-Inhibitoren scheinen einen günstigen Einfluss zu haben, vor allem auf Polypen des oberen Gastrointestinaltraktes bei Patienten mit einer familiären adenomatösen Polyposis (FAP), möglicherweise auch im Dick- oder Enddarm. Manchmal allerdings ist es so, dass zwar Polypen zurückgedrängt werden, es aber dennoch zu Krebserkrankungen kommt. Das Gleiche gilt auch für das so genannte Sulindac (Clinoril, Arthrocine), welches bei der FAP ebenfalls zur Reduktion von Polypen eingesetzt wird oder aber in der Behandlung von Desmoidtumoren (Binde­gewebs­tumoren) in der Kombination mit Antiöstrogenen.

Aspirin

Beim Lynch-Syndrom (HNPCC) entstehen trotz Vorsorge/Früherkennung dennoch Tumoren und zwar sowohl Dickdarmkarzinome als auch andere Krebserkrankungen. Unter der Einnahme von 600 Milligramm Aspirin täglich halbiert sich die Anzahl der Krebserkrankungen, die beobachtet werden. Dies sind die Ergebnisse einer langjährigen internationalen Studie (CAPP II), an der auch viele deutsche Patienten teilgenommen haben. Allerdings war dieser so eindeutige Effekt erst vier Jahre nach der Aspirin-Einnahme zu erkennen. Mit der in Kürze beginnenden CAPP-III-Studie wird man eine Dosisfindungsstudie machen, da 600 Milligramm Aspirin täglich sehr viel ist und durchaus mit schwerwiegenden Nebenwirkungen gerechnet werden muss, auch wenn bei den über 1.000 Patienten, die an der Studie teilgenommen haben, keine schwerwiegenden Komplikationen aufgetreten sind. Die CAPP-III-Studie wird 2012 beginnen und erneut sind deutsche Patienten herzlich eingeladen, zu gegebenem Zeitpunkt an der Studie teilzunehmen. Registrieren Sie sich schon heute, wenn Sie Interesse daran haben, weiter über diese Studie informiert zu werden, unter www.capp3.de!

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass Aspirin nachgewiesenermaßen beim Lynch-Syndrom, allerdings in einer sehr hohen Dosierung, eine deutliche Wirkung gegen Tumoren zeigt. Aktuell kann eine generelle Empfehlung, Aspirin in dieser hohen Dosierung einzunehmen, nicht erfolgen, wobei deutsche Patienten dazu ermuntert werden, an der in Kürze beginnenden CAPP-III-Studie mit einer niedrigeren Aspirindosis teilzunehmen. Hinzu kommt, dass Aspirin eine schon sehr lange bekannte Substanz ist, von der man das Wirk- und Nebenwirkungsprofil recht gut kennt und mit keinen weiteren unangenehmen Überraschungen zu rechnen ist.

Prophylaktische ­Chirurgie – Klassische FAP

Wenn bei einem jungen Menschen eine FAP bekannt ist, sollte der Darm ab dem zehnten Lebensjahr durch Enddarmspiegelungen überwacht werden (siehe Seite 75 ff.). Bei der klassischen FAP ist zur Vermeidung eines Karzinoms eine vorsorgliche Entfernung des gesamten Dickdarms (Kolektomie) und Enddarms (Proktokolektomie) notwendig. Es ist zurzeit die einzige nachgewiesene sichere Behandlungsmöglichkeit der Erkrankung, um die Entstehung von Dick- oder Enddarmkrebs zu vermeiden. Der Zeitpunkt der Operation richtet sich nach der Intensität des Polypenbefalls, erfolgt dennoch möglichst nach Abschluss des Körperwachstums. Der Verdauungsprozess und die Aufnahme von Nährstoffen ist auch ohne Dickdarm problemlos möglich, da der Dickdarm lediglich eine Rücknahme des Wassers aus dem Nahrungsbrei bewirkt. Dadurch bringt die Dick- und Enddarmentfernung eine erhöhte Anzahl täglicher Stuhlgänge mit sich. Um die Anzahl der Stuhlgänge zu reduzieren, wird ein Enddarmersatz durch Schaffung eines neuen Enddarmes aus Dünndarm (Pouch) angelegt. Heutzutage wird dieser Eingriff mit der Knopflochmethode, also ohne großen Hautschnitt durchgeführt. Immer öfter wird der Eingriff auch ohne Notwendigkeit eines vorübergehenden künstlichen Darmausganges erfolgen können.

Um die Aufgabe des Dickdarms (Rückgewinnung der Flüssigkeit aus dem Speisebrei) zu ersetzen, wird aus dem Dünndarm eine so genannte Tasche (Pouch, siehe Abbildung) gemacht, wobei dieser Pouch sehr bald die Aufgabe des Dickdarmes übernimmt und zu einer Stuhl­eindickung führt. Heutzutage darf man davon ausgehen, dass man mit dieser Operation langfristig ein sehr gutes „funktionelles“ Ergebnis hat, mit dem man eine Frequenz von drei bis fünf Stuhlgängen am Tag erreicht.

Die laparoskopische Operation (Knopflochmethode) ist kosmetisch unbestritten wesentlich günstiger als ein der Bauchschnitt. Möglicherweise hat die Durchführung dieser weniger aggressiven Operationsart jedoch auch andere langfristige positive Effekte. Insbesondere scheinen sich so genannte Desmoide seltener zu entwickeln, weil bei dieser Operation das eigentliche Trauma und die Wundfläche kleiner ist. Desmoide sind Bindegewebswucherungen, die bei einer FAP gehäuft auftreten und bei etwa 30 Prozent operierter Patienten diagnostiziert werden. Die Behandlung von Desmoiden ist komplex, vor allem bei den FAP-assoziierten Desmoiden, die vor allem im Bauchraum und in der Bauchwand auftreten.

Prophylaktische Operation bei der attenuierten (abgebremsten) Form einer FAP (AFAP)

Wie beschrieben, gibt es eine abgebremste Form einer Polyposis, bei der die Dickdarmpolypen vor allem auf der rechten, Enddarm-fernen Seite des Dickdarmes entstehen und zwar meist erst jenseits des 40. Lebensjahres. Wenn eine Person aufgrund des Familienbefundes als Risikoperson bekannt ist oder wenn die Erkrankung aufgrund von Beschwerden diagnostiziert wird, sollte sich der Patient in eine regelmäßige koloskopische Überwachung begeben. Der Zeitpunkt einer prophylaktischen Operation richtet sich nach der Ausdehnung der Polyposis und dem feingeweblichen Befund der Polypen. Bei der schließlich notwendigen prophylaktischen Operation kann der Enddarm und der letzte Teil des Dickdarms (Krummdarm) wegen des geringen Polypenbefalls meistens belassen werden. Das funktionelle Ergebnis ist mit etwa ein bis drei Stuhlgängen am Tag meist gut. Auch dieser Eingriff kann mit der Knopflochmethode durchgeführt werden und ist regelhaft ohne Anlage eines vorübergehenden künstlichen Darmausgangs durchführbar.

MAP (MUTYH-assoziierte Polyposis)

Da diese Polypenerkrankung autosomal rezessiv erblich ist, werden Risikopersonen nur in einer Minderzahl der Fälle aufgrund des Familienbefundes erkannt. Die Krankheit wird meist erst aufgrund von Beschwerden, die mit einer Darmspiegelung abgeklärt werden, diagnostiziert. Sie ähnelt klinisch der attenuierten Polyposis. Über die beste Behandlungsmethode, vor allem auch über den Zeitpunkt und die Sinnhaftigkeit einer prophylaktischen Operation, ist man sich noch nicht sicher. Allerdings häufen sich die Beobachtungen, dass es sich bei der MAP auch um eine recht aggressive Polypenerkrankung handelt. Bei Auftreten zahlreicher Polypen ist man international heute der Meinung, dass eine vorbeugende Operation, also ebenfalls eine Dickdarmentfernung, sinnvoll ist, um einem Darmkrebs vorzubeugen. Welche der genannten Operationsmethoden anzuraten ist, hängt vom Polypenbefall und der -verteilung ab. Wenn der Enddarm mit zahlreichen Polypen befallen ist, sollte man sich für den ausgedehnteren Eingriff mit kompletter Entfernung von Dick- und Enddarm mit Anlage einer Dünndarmtasche (Pouch) entscheiden.

Peutz-Jeghers-Syndrom (PJS)

Das Risiko für eine Krebserkrankung ist bei einem PJS deutlich niedriger als bei einer FAP oder MAP. Beim Peutz-Jeghers-Syndrom steht die Polypenbildung im Kindesalter im Vordergrund. Es kann infolgedessen frühzeitig zu einer Darmverschlingung kommen. In den ersten Lebensjahrzehnten geht es vor allem darum, die Folgen großer Polypen zu vermeiden. Wenn dies nicht gelingt, zeigt die Erfahrung, dass es zu Notfällen kommen kann, bei denen ein Stück des Dünndarms entfernt werden muss. Daher ist die Überwachung des Dünndarms besonders wichtig!

Entweder können die Polypen im Dünndarm im Rahmen der Früherkennung (Endoskopie, Doppel-Ballon-Endoskopie) entfernt werden; oder – wenn zu viele Polypen vorliegen – ist ein kombiniertes chirurgisches und endoskopisches Vorgehen denkbar, um prophylaktisch die größeren Polypen zu entfernen. Dabei geht es nicht vorrangig um eine Krebsvermeidung, da erst später aus diesen Polypen Krebs entstehen würde. Vielmehr steht die Vermeidung von Notfalloperationen und der Entfernung von Dünndarm im Vordergrund.

HNPCC (Hereditäres Kolorektales Karzinom ohne Polyposis, Lynch-Syndrom)

Anders als bei der FAP wird die rein prophylaktische Entfernung des Dickdarmes oder Enddarmes beim Lynch-Syndrom ohne Krebserkrankung nicht empfohlen. Es wird davon ausgegangen, dass man durch die regelmäßigen, engmaschigen Dickdarmspiegelungen und Entfernung eventueller kleiner Polypen der Krebsentstehung effizient entgegenwirken kann. Selbst wenn Darmkrebs entstehen würde, was durch die rasche Weiterentwicklung von kleinen Polypen zu Krebs durchaus möglich ist, so handelt es sich in aller Regel um ein frühes Stadium des Darmkrebses, so dass man die Erkrankung durch eine Operation oft heilen kann.

Anders ist die Situation bei Auftreten eines primären Darmkrebses. Diese Situation ist in Deutschland leider die Regel und nicht die Ausnahme bei der Identifikation noch nicht bekannter Lynch-Syndrom-Familien. Aufgrund des genetisch bedingten Defektes weisen Patienten mit Lynch-Syndrom ein erhöhtes Risiko auf, nach Diagnose eines Darmtumors im Verlauf weitere kolorektale Karzinome zu entwickeln. Deshalb könnte man zum Zeitpunkt der Diagnose über eine Erweiterung der erforderlichen Dickdarmentfernung nachdenken.

Prophylaktische Entfernung der Gebärmutter beim Lynch-Syndrom

Beim Lynch-Syndrom ist das Risiko für Krebs der Gebärmutterschleimhaut deutlich erhöht (siehe Seite 82 f.). Nach abgeschlossener Familienplanung kann daher eine prophylaktische Entfernung der Gebärmutter in Betracht kommen. Das operative Risiko einer Gebärmutterentfernung ist gering. Allerdings werden die meisten Tumoren der Gebärmutter sowohl in der allgemeinen weiblichen Bevölkerung als auch in Zusammenhang mit einem Lynch-Syndrom durch eine Blutung über die Scheide schon zu einem frühen Zeitpunkt erkennbar. Durch eine Operation ist dann in aller Regel eine Heilung noch möglich (Heilungsrate bei etwa 85 Prozent der Betroffenen). Bei 15 Prozent der betroffenen Frauen wird die Diagnose jedoch zu spät gestellt. Als Folgen einer Gebärmutterentfernung kann es zu einer Beckenbodensenkung kommen, eventuell mit der Folge einer Urin- oder Stuhlinkontinenz. Es können bei der Operation jedoch operative Maßnahmen getroffen werden, um diesen Komplikationen entgegen zu wirken.

Prophylaktische Entfernung der Eierstöcke beim Lynch-Syndrom

Die rein prophylaktische Entfernung der Eierstöcke (bei der auch der Eileiter mitgenommen wird) ist heutzutage laparoskopisch in aller Regel gut möglich und stellt einen kleinen chirurgischen Eingriff mit einem recht niedrigen operativen Risiko dar. Als Folge dieser Maßnahme wird je nach Zeitpunkt, also Alter der Patientin, eine Hormonersatzbehandlung erforderlich werden oder nicht. In der Menopause werden die Folgen einer Eierstockentfernung deutlich geringer und eventuell auch ohne Hormonersatz möglich sein. Hier ist eine engmaschige gynäkologische Betreuung und Beratung unbedingt erforderlich.

Mit den gegenwärtigen Verfahren kann Eierstockkrebs nicht früh erkannt werden. Das Risiko für Eierstockkrebs bei Lynch-Syndrom-Patientinnen ist um ein vier- bis sechsfaches erhöht, so dass auch hier die Einzelabwägung gefragt ist.


Prof. Dr. med. Gabriela MösleinProf. Dr. med. Gabriela Möslein
Fachärztin für Chirurgie
Standortsprecherin Düsseldorf des Verbundprojekts „Familiärer Darmkrebs“ (Deutsche Krebshilfe)

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