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Was bringt die Zukunft?

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Ein Ausblick

Bei manchen Formen des erblichen Darmkrebses, etwa der Polyposis, kann die Diagnose durch eine Darmspiegelung gestellt werden. Schwieriger ist die Situation beim Lynch-Syndrom, der häufigsten Form des erblichen Darmkrebses. Bei dieser Erkrankung fallen die Patienten hauptsächlich durch eine ungewöhnliche Familiengeschichte auf. Voraussetzung hierfür ist, dass mehrere Familienmitglieder bereits von Krebs betroffen oder ungewöhnlich früh erkrankt waren, ehe dem Verdacht weiter nachgegangen werden kann. Die Verdachtsdiagnose wird anschließend durch Untersuchungen von Tumormaterial und/oder eine molekulargenetische Untersuchung gesichert. Da aber nicht alle Anlageträger für das Lynch-Syndrom an einem Tumor erkranken, ist die Familiengeschichte nicht immer aussagekräftig. Daher werden unter den Patienten mit Darmkrebs bei weitem nicht alle erblichen Fälle erkannt. Infolgedessen können unter den Verwandten auch die bislang gesunden Anlageträger nicht diagnostiziert werden. Diesem Personenkreis können die Risiko-adaptierten Früh­erkennungsuntersuchungen nicht angeboten werden.

Insgesamt wird die große Mehrzahl der Anlageträger für die verschiedenen Formen des erblichen Darmkrebses bisher nicht erkannt. Dies gilt besonders für das Lynch-Syndrom. An diesem Defizit muss die Forschung ansetzen. Um unter den Patienten mit Darmkrebs die erblichen Fälle effizienter zu diagnostizieren, könnte bei jedem Erkrankten das Tumorgewebe vom Pathologen systematisch auf einen Reparaturdefekt untersucht werden. Jedem auffälligen Befund müsste dann im nächsten Schritt mit genetischen Methoden nachgegangen werden.

Wie können gesunde Mutationsträger ohne auffälligen Familienbefund besser erkannt werden? Hier ist an die rasante Entwicklung der molekulargenetischen Analysemethoden zu denken. Mit Hilfe der so genannten Hochdurchsatzsequenzierung können große Anteile des Genoms in kurzer Zeit und kostengünstig komplett sequenziert werden. Es erscheint nicht unrealistisch, dass ein Verfahren entwickelt wird, mit dem man in einem einzigen Ansatz alle Gene, die etwas mit erblichem Darmkrebs zu tun haben, systematisch auf genetische Veränderungen untersuchen kann. Wenn ein solches Verfahren zur Verfügung steht, könnte man zum Beispiel jungen Erwachsenen eine gezielte genetische Untersuchung anbieten.

Die systematische Untersuchung Gesunder auf eine bestimmte Krankheitsneigung bezeichnet man als „Screen­ing“ (Suchverfahren). Ein Screening ist nur vertretbar, wenn echte Fälle, das heißt Anlageträger, nicht übersehen werden und wenn die Rate falsch positiver Befunde sich in engen Grenzen hält. Außerdem sollte die Untersuchung keine hohen Kosten verursachen. Da für Anlageträger in Form der systematischen Früherkennungsuntersuchungen eine effektive Hilfe zur Verfügung steht, wäre ein Screening-Angebot gerechtfertigt. Allerdings müsste mit dem Angebot zum genetischen Screening eine sachgerechte Information und Beratung verbunden sein.

Derzeitig werden allen Personen, die von einer erb­lichen Form des Dickdarmkrebses betroffen sind sowie allen Risikopersonen, also allen Personen, die eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine krankheitsverursachende Mutation haben, engmaschige Früherkennungsuntersuchungen empfohlen. Das Einstiegsalter, das Alter bei Beendigung und die Festlegung, welche Untersuchungen im Einzelnen und in welchem zeitlichen Intervall durchgeführt werden sollten, ist in Deutschland durch die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) geregelt. In den Empfehlungen wird meist nicht unterschieden, ob es sich um eine Risikoperson oder um eine Person handelt, die bereits an einem Tumor erkrankt war. Weiterhin bleiben das Lebensalter und das Geschlecht der Person meist unberücksichtigt. Von anderen genetisch bedingten Erkrankungen weiß man, dass auch das Gen selbst, in dem sich die ursächliche Mutation befindet, und die Lokalisation der Mutation im Gen Einfluss auf die Vorhersage des Krankheitsverlaufes haben kann. In den derzeitig geltenden Früherkennungsempfehlungen wird auf diese Faktoren meist nicht eingegangen. Die Ursache „pauschal“ geltender Früherkennungsempfehlungen ist darin begründet, dass es keine ausreichenden Daten gibt, um guten Gewissens eine gewisse Lockerung der Früherkennungsmaßnahmen verantworten zu können. Entscheidend muss immer die Gesundheit des Patienten sein. Dieses Ziel wird momentan dadurch erreicht, dass eher zu viele Untersuchungen bei den betroffenen Personen durchgeführt werden. Eine wesentliche Aufgabe der wissenschaftlichen Studien muss sein, präzisere Daten zum Krankheitsverlauf zu bekommen. Dies wird es ermöglichen, für jeden Patienten ein individuelles, Risiko-adaptiertes Früherkennungsprogramm zu erstellen. Es sollte das Ziel sein, nur so viele Untersuchungen wie nötig und so wenige wie möglich durchzuführen.

Diagnostik und Früherkennung stehen bei den erblichen Formen des Darmkrebses an erster Stelle. Eine Therapie der Grunderkrankung, etwa durch die Einnahme spezifischer Medikamente, ist nicht in Sicht. Da sich die für die Krankheit verantwortlichen Mutationen in allen Körperzellen (so genannte Keimbahnmutationen) befinden, müsste eine Behandlungsmethode entwickelt werden, mit der eine genetische Korrektur auch in allen Körperzellen oder zumindest in allen Zellen der Risiko-Organe – wie zum Beispiel dem Darm – erreicht werden kann. Ein solches Verfahren ist derzeit außerhalb der praktischen Umsetzbarkeit. Daher ist es umso wichtiger, die Erfassung von Hochrisikopersonen und die Durchführung engmaschiger Früherkennungsuntersuchungen konsequent umzusetzen, um der Krebsentstehung „einen Schritt voraus“ sein zu können.


Prof. Dr. med. Peter ProppingProf. Dr. med. Peter Propping
Sprecher des Verbundprojekts
„Familiärer Darmkrebs“ (Deutsche Krebshilfe)
Institut für Humangenetik,
Universitätsklinikum Bonn

 

Dr. med. Nils RahnerDr. med. Nils Rahner
Facharzt für Humangenetik, Oberarzt
Institut für Humangenetik und Anthropologie
Universitätsklinikum Düsseldorf

 

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