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Wie kann ein zugelassenes Krebsmedikament vom deutschen Markt verschwinden?

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Kein Zusatznutzen, schwierige Preisverhandlungen: Ein Medikament mit dem Wirkstoff Alpelisib wurde im Mai 2021 vom Markt genommen. Was die Verantwortlichen dazu sagen.

Alpelisib, ein sogenannter PIK3-Inhibitor, wurde in Kombination mit Fulvestrant im Juli 2020 von der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) zur Behandlung von postmenopausalen Patientinnen und Patienten mit Hormonrezeptor (HR)-positivem, HER2-negativem, lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Mammakarzinom zugelassen. Für den Einsatz des Medikaments müssen außerdem eine PIK3CA-Mutation nachgewiesen werden und eine antihormonelle Therapie versagt haben. Im April entschied die Firma Novartis, das Medikament zum 1. Mai 2021 vom deutschen Markt zu nehmen. Wie kam es zu dieser Entscheidung? Und was bedeutet das für Patientinnen und Patienten in Deutschland?

In der Nutzenbewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) – einer Bewertung, die alle Arzneimittel im Rahmen der Markteinführung in Deutschland durchlaufen – wurde für Alpelisib in keiner Patientengruppe ein Zusatznutzen gegenüber bestehenden Vergleichstherapien gesehen, obwohl das Medikament in deutschen und internationalen medizinischen Leitlinien empfohlen wird. Wird einem Medikament kein Zusatznutzen bescheinigt, hat das einen Einfluss auf den Preis. In der Folge kam es also zu Preisverhandlungen zwischen dem Hersteller und den Krankenkassen, in denen keine Einigung gefunden werden konnte. „Wir denken, diese Bewertung spiegelt nicht den klinischen Nutzen der Therapie wider. Alpelisib ist weiterhin in der Europäischen Union inklusive Deutschland zugelassen, das Wirkungs- und Sicherheitsprofil ist unverändert“, äußert sich Novartis auf Anfrage. „Wir wissen, dass diese Situation Patientinnen und Patienten vor eine zusätzliche Herausforderung stellt. Es besteht aber weiterhin die Möglichkeit, in Deutschland mit dieser Therapie behandelt zu werden und das Medikament aus einem anderen EU-Land zu beziehen“, so Novartis weiter. Doch dazu später mehr.

Was hat es mit dem Zusatznutzen auf sich?

Wir möchten zunächst der Frage nachgehen, wie es sein kann, dass einem Medikament, das in medizinischen Leitlinien empfohlen wird, kein Zusatznutzen bescheinigt wird. Dazu muss man wissen, dass es für den G-BA nicht patientenrelevant ist, wenn ein Medikament „nur“ die Zeit bis zum Fortschreiten der Tumorerkrankung oder bis zur nächsten Chemotherapie verlängert, nicht aber die gesamte Lebenszeit. Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung und ihre Behandler sehen das anders: Je länger ein Medikament das Fortschreiten der Krankheit und damit eine Chemotherapie verhindert, desto besser. Wie also begründet der G-BA seine Haltung? „In klinischen Studien zu neuen Arzneimitteln in der Behandlung fortgeschrittener Krebserkrankungen zählt die progressionsfreie Zeit – also die Zeit, in der die Tumorerkrankung zwar noch vorhanden ist, jedoch hinsichtlich Größe, Ausdehnung und Ausbreitung des Tumors nicht fortschreitet oder vermindert wird – zu den standardmäßig erhobenen Zielgrößen, um den Effekt der neuen Therapie zu untersuchen. Bei Tumorerkrankungen wie Brustkrebs wird die progressionsfreie Zeit anhand bildgebender Untersuchungen (MRT, CT) ermittelt. In der beim G-BA durchgeführten Nutzenbewertung geht es um die Frage, welchen Nutzen das neue Arzneimittel im Vergleich zu dem derzeitigen Therapiestandard hat. In Bezug auf die progressionsfreie Zeit wird in der Nutzenbewertung die Frage gestellt, inwieweit sich die in der Bildgebung festgestellte Wirkung auf den Tumor auch auf die Symptomatik der Erkrankung auswirkt. Zudem wird nach der Lebensqualität gefragt, um beurteilen zu können, wie sich der Krankheitsverlauf, die Wirkung der Therapie und auch deren Nebenwirkungen auf den Alltag auswirken. Zudem ist von hohem Interesse, ob eine beobachtete Verlängerung der progressionsfreien Zeit in der Folge auch zu einer Verbesserung in der Lebenszeiterwartung führt. Wenn gleich die progressionsfreie Zeit als eine relevante Zielgröße einer Krebstherapie somit nicht in Abrede gestellt wird, werden für die Nutzenbewertung hauptsächlich andere Studienergebnisse herangezogen. Hierbei möchten wir hervorheben, dass Bewertungen über eine neue Krebstherapie nie allein auf der progressionsfreien Zeit beziehungsweise auf einem einzelnen Ergebnis basieren, sondern immer in einem Gesamtkontext unter Berücksichtigung der gesamten Studienergebnisse vor[1]genommen werden“, so der G-BA.

Fachgesellschaften sehen Defizit in der Nutzenbewertung

Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO), die Deutsche Gesellschaft für Senologie (DGS) und die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) sehen darin ein Defizit der Nutzenbewertung: „Die Behandlung von Alpelisib führt zur signifikanten Verlängerung des progressionsfreien Überlebens. Diese Verlängerung wird vom G-BA nicht als patientenrelevanter Endpunkt bewertet, im Unterschied zur Einschätzung der EMA und der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften“, schreiben sie in einer gemeinsamen Pressemeldung. Eine einseitige Schuldzuweisung sei in der jetzigen Situation jedoch nicht angebracht. In diesem Zusammenhang erwähnen sie auch die hohen Preisforderungen des Herstellers sowie eine mangelnde Flexibilität der Akteure bei den Preisverhandlungen als Ursache. Die Fachgesellschaften hatten sich im Verfahren für einen Zusatznutzen von Alpelisib bei einer kleinen und genau definierten Gruppe von Patientinnen und Patienten mit weit fortgeschrittenem Brustkrebs ausgesprochen.

Auch die AGO Kommission Mamma bedauert die Rücknahme von Alpelisib vom deutschen Markt, „da die Kombination eine weitere Option in der Therapie des HR-positiven/HER2-negativen metastasierten Mammakarzinoms mit Vorliegen einer PIK3CA-Mutation darstellt.“ Die Empfehlung der Therapie in den AGO-Empfehlungen bleibt unverändert bestehen.

Warum diese unterschiedlichen Bewertungen?

Wie kann nun es sein, dass die Bewertungen bezüglich des Zusatznutzens von Fachgesellschaften und Gemeinsamem Bundesausschuss so unterschiedlich sind? Dazu der G-BA: „Der G-BA stützt seine Bewertungen zum Zusatznutzen auf eine ganze Reihe von Faktoren: Zum einen basiert die Nutzenbewertung auf sämtlichen Studienergebnissen zu diesem Arzneimittel und deren Bewertung durch wissenschaftliche Experten, wie dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Zum anderen wird für jede Nutzenbewertung ein Stellungnahmeverfahren durchgeführt, in dem unter anderem die Fachgesellschaften ihre Einschätzung einbringen. Somit sind die Bewertungen der Fachgesellschaften ein wichtiger Faktor für die Bewertungen des G-BA, aber eben auch einer von mehreren, die es zu berücksichtigen gilt. Hinzu kommt: Experten haben nicht immer dieselbe Meinung. Die Stellungnahmen der Fachgesellschaften sind auch nicht immer einheitlich und können mitunter deutlich voneinander abweichen. Mit Blick auf zahlreiche Bewertungen zu neuen Arzneimitteln in der Krebstherapie in der zurückliegenden Dekade möchten wir zudem anmerken, dass sich aus unserer Sicht insgesamt nicht oft stark abweichende Bewertungen zwischen dem G-BA und den Fachgesellschaften feststellen lassen. Die meisten der bislang durch den G-BA bewertet neuen Arzneimittel in der Krebstherapie zeigten einen Zusatznutzen gegenüber dem bisherigen Therapiestandard.“ Wie geht es nun weiter? Alpelisib ist in der EU weiterhin zugelassen, muss aber jetzt aus dem Ausland importiert werden (wichtig für die Antragstellung: Einzelimport nach § 73 (1) AMG, Import eines in Deutschland zugelassenen Fertigarzneimittels). „Wenn ein in Deutschland zugelassenes Fertigarzneimittel innerhalb der zugelassenen An[1]wendungsgebiete angewendet werden soll, ergibt sich aus dem SGB V nicht, dass der Anspruch des Versicherten an den Vertrieb in Deutschland gekoppelt wäre“, bestätigt der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen (G-KV). Ärzte müssen also Anträge bei den Krankenkassen stellen. Hierbei sind die teils langen Fristen zu beachten, eine Antragstellung sollte frühzeitig erfolgen. Unterstützung bei der Antragstellung erhalten Ärzte von den Fachgesellschaften, die Musteranträge auf ihren Internetseiten zur Verfügung stellen, so zum Beispiel die AGO unter www.ago-online.de/ago-kommissionen/ kommission-mamma

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