Nutzenbewertung im Sinne der ­Patienten?

  • -
Print Friendly, PDF & Email

Bewertungskriterien im Arzneimittelmarkt­neuordnungsgesetz (AMNOG)

Anfang 2011 ist das AMNOG in Kraft getreten. Seither müssen neue Medikamente in Deutschland im Anschluss an die arzneimittelrechtliche Zulassung eine weitere Hürde durchlaufen, bei der bewertet wird, welchen Zusatznutzen das Medikament im Vergleich zu existierenden Therapien hat. Abhängig vom Ergebnis dieses Verfahrens finden Preisverhandlungen zwischen dem Hersteller des Präparates und den Krankenkassen statt. Zu großen Diskussionen führt hierbei immer wieder die Frage, was ein „patientenrelevanter Nutzen“ ist. Hier liegen die Einschätzungen der nutzenbewertenden Institutionen, der Ärzte und Patienten teilweise weit auseinander. Hans-Holger Bleß vom IGES Institut in Berlin erläutert im Gespräch mit Mamma Mia!, was diese Diskussion so schwierig macht.

Mamma Mia!: Herr Bleß, was ist denn aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ein Zusatznutzen bei neuen onkologischen Wirkstoffen?

Hans-Holger Bleß: Ein ganz klarer Zusatznutzen ist für den G-BA eine Verlängerung des Gesamtüberlebens, aber natürlich auch eine Verringerung von Nebenwirkungen oder eine Verbesserung der Lebensqualität. Die Verlängerung der progressionsfreien Zeit (progression free survival, PFS), also der Zeit bis zum Fortschreiten der Krankheit, wird meist nicht als „patientenrelevanter Nutzen“ angesehen, was Zulassungsbehörden anders sehen. Die europäische Zulassungsbehörde (EMA) beispielsweise sieht die Zeit ohne Krankheitsprogression als patientenrelevant an. Auch die Gesundheitsbehörden in unseren Nachbarländern sehen diesen Punkt etwas flexibler.

Mamma Mia!: Es ist ja nicht ganz einfach, den Einfluss eines Medikaments auf die Überlebenszeit zu bestimmen. Woran liegt das?

Hans-Holger Bleß: Der Einfluss eines Medikaments auf die Überlebenszeit lässt sich relativ einfach bestimmen, wenn Studien in einer sehr späten Krankheitsphase beginnen. In der Regel ist die Lebenserwartung der Studienteilnehmer dann nicht mehr sehr hoch. Setzen die Studien aber zu einem früheren Zeitpunkt an, ist die zu erwartende Lebenszeit der Patienten vergleichsweise lang. Eine Studie müsste entsprechend lange laufen, um in dieser Situation Auswirkungen auf das Gesamtüberleben statistisch belastbar nachzuweisen. Zudem folgen der Prüfsubstanz meist mehrere andere Therapielinien, so dass es schwerer ist, Rückschlüsse auf ein einzelnes Medikament zu ziehen. Außerdem wird in Studien meist ein Wechsel zwischen den Therapiearmen ermöglicht (Cross-over), sobald sich die Überlegenheit der Prüfsubstanz abzeichnet.

Mamma Mia!: Wäre es dann nicht sinnvoll, der Verlängerung der progressionsfreien Zeit einen anderen Stellenwert zu geben?

Hans-Holger Bleß: Das fordern in der Tat viele Institutionen, insbesondere wenn oben genannte Punkte zutreffen. Zurzeit findet ein von mir als recht paternalistisch empfundener Umgang mit dem Begriff „Patientenrelevanz“ statt. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hält es zum Beispiel für nachvollziehbar, „…dass eine längere Zeit ohne Fortschreiten der Tumorerkrankung für die Patientinnen eine Zeit geringerer körperlicher und psychischer Belastung bedeute als im Progress“, es fehle jedoch an Nachweisen hierzu. Mit solcher Sophisterei können Patientinnen wohl kaum etwas anfangen. Richtig ist allerdings, dass eine Verbesserung des PFS nicht automatisch eine Lebensverlängerung nach sich zieht – hierfür stehen die Nachweise noch aus. Unabhängig davon ist es jedoch sinnvoll, die Zeit ohne Krankheitsprogression als eigenständigen, patientenrelevanten Endpunkt anzuerkennen – vor allem, wenn die Verlangsamung der Krankheitsprogression ein in der Leitlinie der Fachgesellschaften erklärtes Behandlungsziel ist oder wenn die neue Substanz besser verträglich ist als die zu erwartenden Folgetherapien.

Mamma Mia!: IQWiG und G-BA halten also an der Gesamtüberlebenszeit als Parameter für Zusatznutzen fest. Die Zulassung von Medikamenten kann aber beispielsweise durch die EMA auch aufgrund eines verlängerten PFS bereits erfolgen, bevor die Überlebensdaten vorliegen. Was dann? Werden die Innovationen dann Patienten vorenthalten, bis die Überlebensdaten vorliegen?

Hans-Holger Bleß: Nun, ganz so einfach ist es nicht. Zunächst ist das Medikament zugelassen, das heißt, Ärzte können es verordnen. Dann beginnt jedoch der ­AMNOG-Prozess, der über die Ermittlung des Zusatznutzens meist in Preisverhandlungen mit dem Hersteller mündet. Wenn eine Zulassung auf einem Vorteil beim PFS basiert, der nicht als patientenrelevant anerkannt wird, sind diese Verhandlungen ausgesprochen schwierig und können dazu führen, dass der Hersteller das Medikament vom Markt nimmt. Die Zeit bis zum Erreichen des Endpunktes „Gesamtüberleben“ kann Jahre dauern. Problematisch ist aus meiner Sicht, dass Bewertungsverfahren darauf ausgelegt ist, so genannte „Fehler der ersten Art“ zu vermeiden. Der G-BA fürchtet, möglicherweise einen Zusatznutzen zu Unrecht auszusprechen. Andererseits besteht aber ja auch die Möglichkeit, den Zusatznutzen zu Unrecht abzuerkennen. Die Folgen einer solchen Entscheidung müssen gut überlegt und abgewogen werden. Denn ja, es kann sein, dass ein neues Medikament Patienten dann erst einmal nicht zur Verfügung steht bis die Überlebensdaten vorliegen.

 


Hans-Holger Bleß
Bereichsleiter HTA & Value Strategy
IGES Institut GmbH
Friedrichstraße 180
10117 Berlin
E-Mail: hans-holger.bless@iges.com