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Dia­gnos­tisches Vor­gehen bei Eier­stock­krebs

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Prof. Dr. med. Barbara Schmalfeldt leitet zur Zeit das Gynäkologische Krebszentrum am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München. Zum 1. Juli 2015 wird sie München aber verlassen und einem Ruf nach Hamburg folgen, wo sie die Direktion der Frauenklinik des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf übernimmt. Im folgenden Beitrag erläutert Barbara Schmalfeldt das diagnostische Vorgehen bei Eierstockkrebs.

Eierstockkrebs wird leider meist relativ spät entdeckt. In der Regel ist die Erkrankung bereits fortgeschritten, wenn sie sich mit Beschwerden bemerkbar macht. Hinzu kommt, dass diese Beschwerden unspezifisch sind und leicht als harmlose Störungen missdeutet werden können.

Das Tückische am Ovarialkarzinom ist seine spezielle Art zu wachsen und sich auszubreiten: Bereits sehr früh siedelt der meist an der Oberfläche des Eierstocks sitzende Tumor einzelne Krebszellen oder kleine Zellverbände ab, die sich dann im Becken- und Bauchraum festsetzen und zu neuen Tumoren heranwachsen. Absiedelungen finden sich vor allem am Bauchfell, einer Haut, die den Bauchraum auskleidet und die meisten inneren Organe umgibt. Aber auch der Darm kann befallen sein. Das heißt, es gibt im Becken- und Bauchraum eine Vielzahl von diffus verteilten winzigen Tumoren, und auch der Primärtumor am Eierstock ist oft nur wenige Millimeter groß. Diese Eigenart des Wachstums findet man beim Ovarialkarzinom in fast der Hälfte der Fälle, und sie ist ein wesentlicher Grund, warum die Erkrankung oft erst relativ spät erkannt wird.

75 Prozent der Frauen mit Eierstockkrebs befinden sich bei der Diagnose bereits im Stadium 3 oder 4 nach der FIGO-Klassifikation. Stadium 3 heißt, es sind Absiedelungen jenseits des Beckens im Bauchraum vorhanden. Im Stadium 4 ist die Ausbreitung noch weiter fortgeschritten, am häufigsten ist hier eine Beteiligung des Rippenfells, wobei sich in vielen Fällen ein maligner Pleuraerguss gebildet hat. Dabei sammelt sich zwischen Lungen- und Rippenfell Flüssigkeit an, in der Krebszellen nachweisbar sind. Auch Lebermetastasen kommen in diesem Stadium vor.

Verdauungsprobleme können Hinweise sein

Auch wenn der Tumor bereits eine größere Zahl von Absiedelungen im Becken und Bauchraum gebildet hat, ist es häufig so, dass die betroffenen Frauen nichts davon bemerken. Wegen ihrer geringen Größe von wenigen Millimetern verhalten sich die Tumoren meist unauffällig und sind auch mit bildgebenden Diagnoseverfahren nur schwer zu entdecken. Beschwerden treten auf, wenn der Tumor am Eierstock eine gewisse Größe erreicht und auf Darm und/oder Blase drückt oder die im Bauchraum verstreuten Tumorabsiedelungen die Beweglichkeit des Darms einschränken. Das ruft Blähungen, Verstopfung und übermäßigen Harndrang hervor.

Diese Beschwerden sind allerdings unspezifisch und werden oft nicht ernst genommen. Erst im Nachhinein – nach der Diagnosestellung – fällt Frauen mit Eierstockkrebs auf, dass sie schon über eine längere Zeit hinweg immer mal wieder Probleme mit dem Darm hatten. Wenn also Beschwerden wie Blähungen, Verstopfung oder Druck auf der Blase hartnäckig über Wochen hinweg bestehen oder wenn sie immer wieder auftreten, sollten Frauen unbedingt zeitnah einen Arzt aufsuchen, um die Ursache abklären zu lassen. Bleistiftstühle, die durch einen stark eingeengten Darm zustande kommen, sind ebenso ein Warnsymptom wie ein aufgetriebener Bauch. Dahinter kann ein maligner Aszites stecken, eine Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum, die häufig durch Eierstockkrebs hervorgerufen wird.

Transvaginaler Ultraschall

Ein sensibler Umgang mit den geschilderten Beschwerden ist umso wichtiger, als es bislang keine etablierte Screeningmethode zur Früherkennung des Ovarialkarzinoms gibt. Wir hoffen aber, dass sich das bald ändern wird. Internationale Studien sind auf dem Weg, die an großen Kollektiven gesunder Frauen prüfen sollen, ob die Kombination einer Ultraschalluntersuchung mit der Bestimmung eines spezifischen Tumormarkers als Screeningmethode geeignet ist. Die transvaginale Ultraschalluntersuchung, bei der ein Schallkopf in die Scheide eingeführt wird, gehört heute zur gynäkologischen Routinediagnostik und würde als risikofreie Methode eine wichtige Anforderung an ein Screeningverfahren erfüllen. Der transvaginale Ultraschall allein ist nicht geeignet, Frühformen des Ovarialkarzinoms zuverlässig zu entdecken. Es gibt aber Hinweise, dass sich die Treffsicherheit steigern lässt, wenn zusätzlich der Tumormarker CA 125 bestimmt wird. Derzeit wird geprüft, ob durch das kombinierte Vorgehen – also Ultraschall plus Tumormarker – eine Früherkennung von Eierstockkrebs möglich ist und sich dadurch die Prognose von betroffenen Patientinnen verbessern lässt.

Hat ein Tumor am Eierstock eine gewisse Größe erreicht, lässt er sich mit Hilfe des transvaginalen Ultraschalls sehr gut darstellen. Wird ein solcher Tumor entdeckt, stellt sich als erstes die Frage: Ist der Tumor gutartig oder ist er bösartig? Verschiedene im Ultraschall sichtbare Merkmale des Tumors führen zur Verdachtsdiagnose. So spricht eine starke Durchblutung dafür, dass es sich um Eierstockkrebs handelt, da bösartige Tumoren zu ihrer besseren Versorgung die Neubildung von Blutgefäßen brauchen. Auch unregelmäßige Tumorwände und freies Bauchwasser sprechen für Malignität.

Untersuchung des Tumorgewebes

Für eine exakte Diagnose ist die Untersuchung des Tumorgewebes erforderlich. In der Regel erfolgt diese Gewebeanalyse im Rahmen der Operation. Man könnte auch vorher Zellen aus dem Tumor oder dem Bauchwasser entnehmen, das wird aber in der Regel nicht gemacht, weil der Tumor ohnehin operativ entfernt werden muss und man die Patientin mit einer Gewebeentnahme nicht zusätzlich belasten will. Die Operation erfüllt also immer auch einen diagnostischen Zweck.

Bereits mit bloßem Auge kann der Operateur in aller Regel erkennen, ob der Tumor gut- oder bösartig ist. Bösartige Tumoren wachsen invasiv in gesundes Gewebe hinein und zerstören es, gutartige Tumoren dagegen tun das nicht, sondern sie verdrängen gesundes Gewebe nur. Während der Operation wird ein so genannter Schnellschnitt durchgeführt, bei dem das Tumorgewebe von einem Pathologen unter dem Mikroskop histologisch untersucht wird, um die Diagnose zu sichern und weitere Informationen über den Tumortyp zu gewinnen.

Analyse der Tumorgene

Eine neue Entwicklung in der Diagnostik ist die genetische Analyse von Tumorzellen. Aktuell sind solche Gentests in erster Linie von wissenschaftlichem Interesse: Sie verfolgen das Ziel, verschiedene Subtypen von Eierstockkrebs mit unterschiedlichen genetischen Mustern zu identifizieren in der Hoffnung, diese irgendwann spezifisch behandeln zu können.

Bei einem Subtyp ist das heute schon Realität: Ovarialkarzinome, die auf Mutationen der BRCA-Gene beruhen, sprechen besonders gut auf PARP-Inhibitoren an. Bei 10 bis 15 Prozent aller Ovarialkarzinome liegen solche BRCA-Mutationen vor. BRCA-positive Tumoren sind nicht in der Lage, Brüche im langkettigen DNA-Molekül – der Erbsubstanz – zu reparieren. Und genau an dieser Schwachstelle der Tumoren greifen PARP-Inhibitoren an. Unter dem Einfluss dieser neuartigen Medikamente können Schäden an der DNA nicht mehr repariert werden, was schließlich zum Tod der Krebszellen führt.

Im Moment sind PARP-Inhibitoren beim Ovarialkarzinom zur Behandlung des platinsensiblen Rezidivs zugelassen, wenn eine BRCA-Mutation nachgewiesen ist. Es ist gut vorstellbar, dass diese neuen Wirkstoffe in Zukunft – nach Abschluss entsprechender Studien – auch schon in früheren Stadien bei Patientinnen mit BRCA-Mutationen eingesetzt werden. Aktuell sollte Patientinnen mit positiver Familienanamnese für ein Mamma- oder Ovarialkarzinom und Patientinnen mit einem Rezidiv, die auf eine erneute Chemotherapie mit Platin gut angesprochen haben, zur BRCA-Testung geraten werden.

Untersuchungen während der Nachsorge

Im Anschluss an Operation und Chemotherapie werden Patientinnen mit Eierstockkrebs auch weiter ärztlich betreut. Das Ziel dieser Nachsorge ist, die Lebensqualität der Patientinnen nach den strapaziösen Behandlungen zu optimieren, ihnen Schmerzen zu nehmen und Nachwirkungen der Behandlung abzumildern. Im zweiten Schritt geht es bei der Nachsorge darum, den Krankheitsverlauf im Auge zu behalten und Rezidive zu erkennen. Dabei orientieren wir uns an eventuell neu auftretenden Beschwerden. Hinweise auf ein erneutes Tumorwachstum sind dieselben Symptome, die auch zur Erstdiagnose führen: also Verdauungsprobleme, Druck auf der Blase oder ein Spannungsgefühl im Bauch. Treten solche Beschwerden erneut auf, wird eine Bildgebung veranlasst, und der Verlauf des Tumormarkers CA 125 kontrolliert.

Bei beschwerdefreien Patientinnen wird während der Nachsorge in regelmäßigen Abständen ein Tastbefund erhoben und ein transvaginaler Ultraschall durchgeführt. Das reicht aus. Beim Rezidiv sammelt sich oft wieder freies Bauchwasser an, was man per Ultraschall gut erkennen kann.

Fernmetastasen sind beim Ovarialkarzinom ein nachrangiges Problem. Auch im weiteren Verlauf der Erkrankung breitet sich dieser maligne Tumor bevorzugt in der Bauchhöhle aus. Erst in späten Stadien kommen auch Fernmetastasen vor: vor allem in der Leber, ganz selten in der Lunge, Knochen- und Hirnmetastasen so gut wie gar nicht – also ein ganz anderes Muster als etwa beim Mammakarzinom.


Prof. Dr. Barbara SchmalfeldtProf. Dr. B. Schmalfeldt
Frauenklinik und Poliklinik
Klinikum rechts der Isar der TUM
Ismaninger Straße 22
81675 München
Tel.: +49 (0)89 4140-2424
Fax: +49 (0)89 4140-4846
E-Mail
Ab 1. Juli 2015: Frauenklinik des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf
www.ago-ovar.de
www.eierstock-krebs.de

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