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Schmerz­therapie

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Den Tumorschmerz effektiv behandeln

Werde ich starke Schmerzen haben? Diese Frage bewegt viele Frauen, die an Eierstockkrebs erkrankt sind. Deshalb die gute Nachricht gleich vorweg: Es gibt heute sehr effektive Behandlungsmöglichkeiten, so dass eigentlich niemand mehr Angst vor Schmerzen haben muss. Laut der Deutschen Krebshilfe ist es realistisch, bei 85 bis 90 Prozent aller Krebskranken auch in späteren Stadien weitgehende Schmerzfreiheit zu erzielen.

Das Problem ist allerdings, dass die guten Möglichkeiten der Schmerzbehandlung nicht immer und überall auch wirklich ausgeschöpft werden. In onkologischen Zentren beziehungsweise Schwerpunktpraxen ist die Schmerzversorgung in aller Regel gut, flächendeckend bestehen aber immer noch Defizite. Wer sich in dieser Hinsicht nicht optimal betreut fühlt, sollte dies ansprechen und das Recht auf eine effiziente Schmerzbehandlung einfordern. Gegebenenfalls ist ein Arztwechsel in Erwägung zu ziehen.

Arzt und Patient als Partner

Um die Schmerzversorgung von Tumorpatienten voran zu bringen, hat die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) eine Praxisleitlinie für Ärzte erstellt, an der Patienten in bisher einzigartiger Weise mitgewirkt haben: Die DGS hat die Leitlinie gemeinsam mit der Deutschen Schmerzliga – der Patientenorganisation chronisch Schmerzkranker – erarbeitet. Vor der endgültigen Verabschiedung wurde der Entwurf ins Netz gestellt, um Patienten und Angehörigen die Möglichkeit zu geben, die Empfehlungen zu kommentieren. Die DGS propagiert einen Umgang von Arzt und Patient auf Augenhöhe und stellt die Selbstständigkeit – die Autonomie – der Patienten als vorrangiges Ziel einer adäquaten Schmerztherapie heraus.

Schmerz ist nicht gleich Schmerz

Das Einstellen der bestmöglichen Schmerztherapie erfolgt schrittweise, braucht etwas Zeit und erfordert eine gute Kommunikation zwischen Patient und Arzt. Denn Krebsschmerz ist nicht gleich Krebsschmerz, und auch bei Eierstockkrebs können unterschiedliche Arten von Schmerzen auftreten, die eventuell unterschiedlich zu behandeln sind.

Oft kommen die Schmerzen dadurch zustande, dass der Tumor gesundes Gewebe zerstört und dabei Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) aktiviert, die überall im Körper vorhanden sind. Es gibt aber auch Schmerzen, die dadurch ausgelöst werden, dass der wachsende Tumor einen Nerv zusammendrückt oder beschädigt. Nicht selten liegen Mischformen dieser beiden Schmerztypen vor. Hinzu kommt, dass auch Chemo- und Strahlentherapie für Schmerzen verantwortlich sein können.

Aufschlussreich im Hinblick auf die jeweilige Ursache ist die Schmerzqualität, die Frage also: Wie fühlt sich der Schmerz an? Nervenschmerzen haben oft einen brennenden Charakter, während sich innere Schmerzen, die durch Nozizeptoren vermittelt werden, häufig dumpf anfühlen.

Das Schmerzgedächtnis

Viele Patientinnen fürchten sich besonders davor, die Schmerzen könnten irgendwann zu ständigen Begleitern werden. Es ist richtig, dass vor allem in späten Stadien beim Eierstockkrebs chronische Schmerzen auftreten können, aber speziell auch für diese Situation gibt es heute sehr effektive Behandlungsstrategien.

Eine zentrale Rolle bei der Chronifizierung von Schmerz spielt das Schmerzgedächtnis. Wenn Nervenzellen, zum Beispiel durch einen wachsenden Tumor, immer wieder Schmerzimpulsen ausgesetzt sind, verändern sie ihre Aktivität: Die Schmerzschwelle sinkt, so dass jetzt schon kleinste Reize ein Schmerzsignal auslösen können und die Gefahr besteht, dass sich der Schmerz verselbstständigt. Die Behandlung von Tumorschmerzen muss diesem Phänomen Rechnung tragen: Es gilt, Schmerzen möglichst gar nicht erst aufkommen lassen und so die Ausbildung des Schmerzgedächtnisses zu unterbinden.

Schmerztagebuch führen

Für eine maßgeschneiderte Schmerztherapie braucht der Arzt möglichst viele Informationen über den individuellen Schmerz – Informationen, die ihm nur der Patient liefern kann. Neben der Schmerzqualität ist die Schmerzintensität dabei ein weiterer richtungweisender Aspekt. Um das Ausmaß der Schmerzen für den Arzt fassbar zu machen, stuft der Patient ihre Schmerzen mit Hilfe einer visuellen Analogskala ein. Weiter ist wichtig, wann die Schmerzen auftreten, und ob sich eventuell Auslöser feststellen lassen. Alle diese Aspekte protokolliert der Patient in einem Tagebuch, auf dieser Basis entwirft der Arzt die individuelle Schmerztherapie.

Schmerzmittel zu festen Zeiten

Für die Behandlung chronischer Schmerzen hat die Weltgesundheitsorganisation WHO bereits vor mehr als 20 Jahren Richtlinien formuliert, die im Grundsatz heute noch gültig sind, aber leider längst nicht immer beachtet werden. Diese drei Regeln lauten: by the mouth, by the clock, by the ladder.

„By the mouth“ bedeutet: Zunächst wird immer versucht, die Schmerzen mit einer oralen Darreichungsform – also Tablette, Kapsel, Tropfen – unter Kontrolle zu bringen. Im zweiten Schritt bieten sich heute Schmerzpflaster als komfortable Alternative an: Diese transdermalen Systeme setzen das enthaltene Schmerzmittel, das durch die Haut aufgenommen wird, über einen längeren Zeitraum frei. Mit der oralen beziehungsweise transdermalen Gabe von Schmerzmitteln kommen die meisten Patienten gut zurecht und es ist nicht erforderlich, Schmerzmittel intravenös, also direkt ins Blut, zu applizieren.

Große Fortschritte in der Therapie schwer beherrschbarer Schmerzen hat die Entwicklung programmierbarer Schmerzmittelpumpen gebracht, die Patienten auch bei intravenöser Schmerzmittelgabe eine weitgehende Unabhängigkeit gewähren. Die Pumpen werden extern am Köper getragen oder unter die Haut implantiert. Sie sind mit einem Katheter verbunden, über den die Schmerzmittel kontinuierlich ins Blut abgegeben werden. Auch besteht mit dieser Technik die Möglichkeit, Schmerzmittel in Rückenmarksnähe – also unmittelbar an den Ort der Schmerzverarbeitung – zu bringen.

Und was bedeutet die zweite Regel „by the clock“? Bei chronischen Krebsschmerzen wird die Medikation so gewählt, dass rund um die Uhr schmerzstillende Wirkstoffspiegel im Blut vorhanden sind und möglichst überhaupt keine Schmerzen auftreten. Die verordneten Schmerztabletten werden also prophylaktisch zu festen Zeiten eingenommen und nicht etwa nach Bedarf, wenn Schmerzen auftreten. Wie oft ein Medikament eingenommen werden muss, hängt von seiner Wirkdauer ab. Meist werden zur Basisschmerztherapie Retardtabletten verwendet, aus denen der Wirkstoff langsam über einen längeren Zeitraum freigesetzt wird. Mit dieser Strategie lassen sich Tumorschmerzen in den meisten Fällen gut kontrollieren.

Allerdings gibt es das Phänomen der Durchbruchschmerzen. Das sind heftige Schmerzattacken, die bei manchen Patienten trotz guter Basisschmerztherapie auftreten können. In dieser Situation brauchen die Betroffenen ein starkes, sehr schnell wirksames Schmerzmittel, das sie – zusätzlich zur Basismedikation – anwenden, und das ihnen zuverlässig hilft. Die DGS empfiehlt ein Express-Opioid, das zum Großteil bereits im Mund über die Schleimhaut aufgenommen wird.

Keine Angst vor Opioiden

Der Einführung von Opioiden beziehungsweise Opiaten in die Schmerztherapie ist es maßgeblich zu verdanken, dass heute selbst starke chronische Schmerzen gut zu beherrschen sind. Die immer noch verbreitete Angst diesen Wirksubstanzen gegenüber, speziell die Angst vor der Sucht, ist bei richtiger Anwendung ungegründet. Darüber herrscht Einigkeit unter den Experten. Opioide wirken über spezielle Rezeptoren in Gehirn und Rückenmark, also am zentralen Nervensystem (ZNS).

Periphere Analgetika wie Parazetamol dagegen entfalten ihre Wirkung in der Körperperipherie. Sie sollten immer zuerst ausprobiert werden, und wenn sie nicht ausreichen, wird ein schwach wirksames Opioid hinzugenommen. So tastet sich der Arzt – geleitet von den Rückmeldungen des Patienten – stufenweise an die individuell erfolgreiche Schmerztherapie heran. Das besagt die dritte Regel „by the ladder“.

Neben klassischen peripher beziehungsweise zentral wirksamen Analgetika gibt es auch noch schmerzlindernde Medikamente, die eigentlich gar nicht zu diesem Zweck entwickelt wurden. So haben sich trizyklische Antidepressiva als hochwirksame Medikamente zur Bekämpfung von Nervenschmerzen erwiesen. Beim Rezeptor-vermittelten Schmerz dagegen kommen klassische Analgetika zum Einsatz.

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