Die Ausdehnung der Eierstockkrebs-Erkrankung lässt sich häufig erst während der Operation feststellen. Das Ziel der Operation ist es, alle sicht- und tastbaren Tumorherde zu entfernen. Diese können sich auch an anderen Organen befinden.
Um eine Übersicht über alle Bereiche der Bauchhöhle zu bekommen und das Hauptziel der Operation bei Eierstockkrebs gewährleisten zu können, ist ein Längsschnitt vom Unterbauch bis zum Brustbein erforderlich. Dabei werden verschiedene Organe auf den Befall mit Tumorherden untersucht und müssenbei der Operation gegebenfalls teilweise oder ganz entfernt werden.
Das Bauchfell bei Eierstockkrebs
Mit dem Bauchfell, medizinisch Peritoneum, wird die eine glatte, durchscheinende Zellschicht in der Bauchhöhle bezeichnet. Sie kleidet den Bauchraum vom Zwerchfell bis zum kleinen Becken aus. Eierstockkrebs ist allgemein durch eine sehr frühe Ausbreitung von Tumorzellen im Bauchraum charakterisiert, bei der sich Tumorzellen über das Bauchfell ausbreiten und in verschiedenen Regionen kleine Tumorknötchen bilden, die dann als Peritonealkarzinose bezeichnet werden. Da es im Bauchraum keine direkten Grenzen gibt, erfolgt die Ausbreitung entlang der Flüssigkeitsbewegungen. Beim Eierstockkrebs ist das Wachstum in der Regel oberflächlich, die Tumorinseln sitzen dem Bauchfell auf, ohne dass sie in die Tiefe einwachsen. Daher können befallene Areale meist so entfernt werden, dass darunter liegende Strukturen nicht beschädigt werden.
Bei Befall des Bauchfells auf den Organen kann es mitunter jedoch schwierig sein, nur die oberflächliche Schicht zu entfernen. Gerade beim Darm ist daher häufig dennoch eine Entfernung eines ganzen Darmabschnitts erforderlich, um eine Verletzung der tieferen Darmwand mit möglichen Komplikationen zu vermeiden.
Trotz der verschiedenen Eigenschaften des Bauchfells macht sich die Entfernung von Abschnitten des Peritoneums (Deperitonealisierung) für die betroffenen Frauen in der Regel erstaunlich wenig bemerkbar. Es bildet sich ein sogenanntes Pseudo-Peritoneum, durch das eine Verschieblichkeit der Organe gegeneinander weiter gewährleistet ist. Im Falle einer Rezidiv-Operation zeigen sich ganz unterschiedliche Ausprägungen von Verwachsungen, die gegebenenfalls vor der geplanten Tumorentfernung gelöst werden müssen.
Fazit: Das Bauchfell stellt eine wichtige Struktur im Bauchraum dar, die beim Eierstockkrebs aufgrund des Ausbreitungsmusters eine große Bedeutung hat und bei therapeutischen Eingriffen spezifisch berücksichtigt werden muss.
Eierstockkrebs: Ausdehnung auf Zwerchfell und Pleura
Das Zwerchfell ist eine Muskel-Sehnen-Platte, die Brust- und Bauchhöhle voneinander trennt. Es ist der wichtigste Atemmuskel. Es kann bei Eierstockkrebs in Mitleidenschaft gezogen werden. Ist der Tumor bereits tief in das Zwerchfellgewebe eingedrungen, kann während einer radikalen Operation ein Teil des Muskel-Sehnen-Gewebes herausgeschnitten werden, sofern das dem Operationsziel dient. Je nach Größe des entstandenen Defektes kann das Muskelgewebe dabei durch eine nicht-auflösende Naht gerafft und verschlossen werden. Gerade bei größeren Resektionen ist eine Raffung manchmal jedoch nicht ausreichend, sodass in diesen Fällen Fremdmaterial wie Gore-Tex oder Vicryl-Netz zum Einsatz kommt und in das Zwerchfell eingenäht wird. Hierdurch kann die Kontinuität des Zwerchfells wiederhergestellt und die Funktion gewährleistet werden.
Bei einem Tumorbefall außerhalb des Bauchraums spricht man von einer Pleurakarzinose. Durch eine Störung der Flüssigkeitszirkulation sammelt sich Flüssigkeit, ein sogenannter Pleuraerguss entsteht.
Durch die Ausbreitung in den Brustkorb liegt ein FIGO-Stadium IV vor, welches bei ausschließlich nachweisbarer Flüssigkeit durch den Buchstaben A und bei nachweisbarem Tumorbefall des Brustfells durch den Buchstaben B ergänzt wird. Bei begrenztem Tumorbefall konzentriert sich dieser meistens auf die unteren Anteile im Bereich des Zwerchfells, die während der großen Bauchoperation durch das Zwerchfell vom Bauchraum aus beurteilt und zum Teil auch entfernt werden kann. Falls sich bereits vor der Operation ausgedehnte Pleuraergüsse zeigen, kann zur Planung der großen Bauchoperation zunächst eine Spiegelung der Pleurahöhle durchgeführt werden, um das Ausmaß einer vermuteten Pleurakarzinose zu beurteilen. Wenn eine Resektion möglich erscheint, kann dies für die Planung berücksichtigt werden. In diesen Fällen wird trotz Tumorausbreitung außerhalb der Bauchhöhle die Durchführung einer radikalen Operation ermöglicht, bei der dann in der gleichen Sitzung oder einer weiteren Operation die Tumoranteile der Pleura herausoperiert werden. In Einzelfällen können auch befallene Lymphknoten im Fettgewebe rund um den Herzbeutel – der sogenannte Zwerchfell-Rippen-Winkel oder kardiophrenische Winkel – entfernt werden. Eine Lungenteilresektion oder weitere Eingriffe im Bereich des Brustkorbs werden dagegen nur in absoluten Ausnahmefällen durchgeführt.
Untersuchung der Lymphknoten bei Eierstockkrebs
Lymphknoten sind wichtige Bestandteile des Lymphsystems und für die Aufnahme und Filtration von Gewebswasser (Lymphflüssigkeit) einer bestimmten Körperregion zuständig. Zusammen mit der Milz, den Mandeln im Halsbereich (Tonsillen), bestimmten Bereichen der Darmschleimhaut und anderen Körperregionen gehören sie zu den sekundären lymphatischen Organen, in denen die eigentliche Abwehrfunktionen ausgeübt werden. Auch wenn die genaue Anzahl der Lymphknoten sehr variabel ist, besitzt ein Mensch mehrere hundert Lymphknoten, die über den gesamten Körper verteilt sind, sich jedoch in verschiedenen Regionen ansammeln, etwa in der Achsel- und Leistenregion, im Halsbereich sowie in der Bauchhöhle. Normalerweise sind sie circa fünf bis zehn Millimeter groß und oval geformt.
In der Krebstherapie kommt den Lymphknoten eine ganz besondere Rolle zu, da das Lymphgefäßsystem einen möglichen Weg darstellt, über den sich Krebszellen im Körper ausbreiten und dabei in den Filterstationen ansammeln können. Um den Tumorbefall nachweisen zu können, sind bildgebende Verfahren (CT, MRT oder auch PET-CT) in der Regel jedoch nicht ausreichend, sodass eine Operation mit histologischer Sicherung erforderlich ist.
Über lange Zeit war es der Standard, im Rahmen der Operation neben den krebsbefallenen Organen auch die Lymphknoten der nächsten regionalen Lymphknoten-Station mit herauszuoperieren, um eine feingewebliche Untersuchung zu ermöglichen und eine spätere Tumorausbreitung zu verhindern. Dies hatte zur Folge, dass Patientinnen mit zum Teil sehr relevanten Nebenwirkungen zu kämpfen hatten. Zu ihnen gehören das Lymphödem (Ansammlung von Lymphflüssigkeit im Gewebe), sogenannte Lymphzysten (Lymphozelen) oder Entzündungen im Wundgebiet.
Aufgrund dieser Nebenwirkungen hat eine Studie im Jahr 2017 den Nutzen der Entfernung der Lymphknoten bei Eierstockkrebs untersucht. Das Ergebnis: Bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom sollte bei unauffälligen Lymphknoten auf eine Lymphknotenentfernung verzichtet werden. Eindeutig vergrößerte Lymphknoten müssen dagegen mit dem umliegenden Lymphknoten-Areal entfernt werden.
Im Gegensatz dazu ist beim vermeintlich frühen Ovarialkarzinom die Information von befallenen Lymphknoten therapierelevant. Falls durch die untersuchten Lymphknoten doch ein Tumorbefall nachgewiesen wird, liegt ein fortgeschrittenes Tumorstadium vor. Dies hat Folgen für die Therapieplanung, da nun ein deutlich höheres Rückfallrisiko berücksichtigt werden muss. Bei einem sicheren Frühstadium kann in der Regel auf eine Kombinationschemotherapie verzichtet werden, während bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Tumorstadium eine aufwendigere Chemotherapie erfolgen sollte und sich weitere Optionen für die optimale Therapie ergeben.
Dazu gehören zielgerichtete Therapien, wie die Hemmung der Gefäßneubildung durch den Antikörper Bevacizumab oder der Einsatz von PARP-Inhibitoren bei Patientinnen mit einer Mutation in den Krebsrisikogenen BRCA1 und BRCA2.
Fazit: Die Radikalität in Bezug auf die Lymphknoten hat sich deutlich reduziert. Dadurch sind geringere Einschränkungen der körperlichen Verfassung um den Zeitpunkt der Operation beim fortgeschrittenen Eierstockkrebs möglich. In bestimmten Therapiesituationen ist die Lymphknotenentfernung jedoch weiterhin erforderlich und sollte zur Planung und Festlegung der medikamentösen Therapie dann auch konsequent eingesetzt werden.
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Eierstockkrebs kann den Darm befallen
Beim fortgeschrittenen Eierstockkrebs breiten sich Absiedlungen des Primärtumors bei den meisten Patientinnen schon sehr früh auf den Oberflächen des Bauchraums (Bauchfell oder Peritoneum) aus und befallen häufig auch den Darm. Im Gegensatz zu anderen Tumorarten wachsen die Tumorherde aber meist oberflächlich und nicht in die Tiefe des Gewebes ein. Aus diesem Grund können kleinere Tumorherde oberflächlich entfernt werden, ohne dass der Darm dabei verletzt wird.
Bei sehr ausgedehntem und breitflächigem Befall der Oberfläche kann es jedoch notwendig werden, einzelne Abschnitte des Darms zu entfernen (Darmresektion). Hierbei müssen die Operateure während der Operation entscheiden, welche Anteile des Darms entfernt werden und wie sich das auf den weiteren Verlauf auswirkt. In seltenen Fällen kann ein vollständiger Befall des Darms oder eine Tumorinfiltration im Bereich der versorgenden Gefäße dazu führen, dass nicht operiert werden kann, da die erforderlichen Operationsschritte nicht mit einer akzeptablen Lebensqualität vereinbar wären.
Die am häufigsten von einer Operation betroffenen Darmabschnitte sind Anteile des letzten Teils des Dickdarms (Colon sigmoideum) und des Mastdarms (Rektum). In diesem Bereich sollte der Tumor nach Möglichkeit ‚en bloc‘, also im Ganzen mit Gebärmutter, Eileitern, Eierstöcken und der Auskleidung des kleinen Beckens (Beckenperitoneum), entfernt werden. Sollte der Dickdarm ebenfalls betroffen sein, können die Tumorherde hier meist nicht oberflächlich entfernt werden. Zum einen besteht das Risiko oberflächlicher Darmverletzungen, die dann zu Komplikationen führen können. Viel wichtiger ist aber, dass dadurch oft Tumor zurückbleibt und die angestrebte Komplettresektion nicht gelingt.
In diesen Fällen ist dann die vollständige Präparation des kleinen Beckens onkologisch erforderlich und auch klinisch sehr viel sinnvoller. Nach Entfernung des entsprechenden Darmabschnitts müssen die beiden Enden wieder miteinander verbunden werden. Für die sogenannte Darmanastomose stehen verschiedene Techniken zur Verfügung. Gerade im Bereich des Enddarms wird dabei meist der Darmstapler angewandt, bei dem eine automatisierte Naht der gesamten Darmrundung erfolgt. Die hierdurch erzielte Verbindung wird als Descendorektostomie bezeichnet. Bei anderen Techniken werden die Anastomosen seitlich von Hand miteinander vernäht (Seit-zu-Seit-Anastomose). Dieses Verfahren wird vor allem im Bereich des Dünndarms angewandt. Trotz sorgfältig durchgeführter Operation besteht immer ein Restrisiko von Wundheilungsstörungen der Darmnaht (Anastomoseninsuffizienz). Diese Komplikation kann schwerwiegend sein und erfordert in der Regel mindestens eine erneute Operation, die dann fast immer mit der Anlage eines vorübergehenden künstlichen Darmausgangs (Stoma) verbunden ist. Aus diesem Grund müssen bei der Primäroperation die Voraussetzungen kritisch hinterfragt werden und es kann sein, dass bereits zu diesem Zeitpunkt die Entscheidung für einen künstlichen Darmausgang getroffen wird, wenn die Bedingungen nicht optimal sind oder mehrere Darmresektionen mit entsprechenden Anastomosen erforderlich waren.
In diesem Fall ist das vornehmliche Ziel, die Wundheilung zu verbessern und das Risiko von Komplikationen zu reduzieren. Der als ‚protektives Stoma‘ bezeichnete künstliche Darmausgang ist nur vorübergehend vorgesehen und kann nach einem bestimmten Zeitraum zurückverlegt, meist nach drei Monaten, werden. Auch wenn der künstliche Darmausgang mit Ängsten und Sorgen verbunden ist, zeigt sich im klinischen Verlauf meist, dass die Betroffenen im Alltag sehr gut damit zurechtkommen und sich viel weniger als gedacht eingeschränkt fühlen.
Im langfristigen Verlauf macht sich die Entfernung von kleineren Darmabschnitten in der Regel nur wenig bemerkbar und die Funktion kann von den verbliebenen Darmabschnitten übernommen werden. Je nach Ausmaß der Darmresektion, vor allem im Bereich des Dickdarms, kann es jedoch Probleme mit der Stuhlregulierung geben, die dann spezifisch therapiert werden müssen. Direkt postoperativ sind vor allem die frühe Mobilisation und ein möglichst früher Beginn des Kostaufbaus für eine Normalisierung der Darmtätigkeit wichtig. Hier sind eine interdisziplinäre Zusammenarbeit sowie eine gute Koordination der ärztlichen, pflegerischen und physiotherapeutischen Maßnahmen entscheidend. Eine große Bedeutung kommt dabei auch der Schmerztherapie zu, um den Kreislauf aus Bettlägerigkeit, reduzierter Darmtätigkeit und wenig Stimulation zur Aktivitätssteigerung des Darms zu durchbrechen. Hier ist die Anwendung einer rückenmarksnahen Anästhesie in Form eines Periduralkatheters ein wichtiger Faktor, da hierdurch der Bedarf an allgemeiner Schmerzmedikation deutlich vermindert und der negative Einfluss von Schmerzmedikamenten auf die Darmtätigkeit reduziert wird.
Fazit: Im Gesamtkonzept der Eierstockkrebstherapie nimmt der Darm eine wichtige Stellung ein und erfordert im interdisziplinären Behandlungskonzept eine besondere Berücksichtigung. Mit entsprechender Aufklärung und Planung können im Vorfeld der Operation jedoch bereits viele Fragen und Sorgen der Patientinnen geklärt werden.
Die Leber bei Eierstockkrebs
Die Leber ist ein zentrales Organ unseres Stoffwechsels, das nicht dauerhaft ersetzt werden kann. Neben der Entgiftung schädlicher Stoffe und Substanzen (Abbaufunktion), übernimmt die Leber die Verarbeitung von Fetten, Kohlenhydraten und Eiweißen (Stoffwechselfunktion), speichert Glukose, wichtige Vitamine und Spurenelemente (Speicherfunktion) und bildet Bluteiweiße wie Gerinnungsfaktoren (Synthesefunktion). Bei Eierstockkrebs ist die Leber nur sehr selten durch Metastasen befallen, die sich über den Blutkreislauf in der Tiefe des Lebergewebes eingenistet haben. Allerdings ist bei fortgeschrittener Tumorerkrankung die Leber dennoch häufig beteiligt, da sich die Tumorinseln des Primärtumors vom kleinen Becken über das Bauchfell im gesamten Bauchraum ausbreiten und auf der oberflächlichen Schicht der Leber (viszerales Peritoneum, Leberkapsel) zu finden sein können. Meist können sie ohne größere Verletzung entfernt werden. Zum Teil wachsen diese oberflächlichen Tumormanifestationen aber auch in die Tiefe ein, sodass ein gewisser Anteil des Lebergewebes mit herausoperiert werden muss (atypische Leber-Teilresektion). Hierbei erfolgt die Operation meist im interdisziplinären Ansatz mit spezialisierten Leberchirurgen und führt zu begrenzten Leber-Teilresektionen unter Berücksichtigung der Durchblutung. Je nach Ausprägung des Befunds kann zum Teil sogar ein ganzer Leberlappen entfernt werden, wobei die Funktionen der Leber dann durch das verbliebene Gewebe übernommen werden. Eine Lebertransplantation ist für Patientinnen mit Eierstockkrebs hingegen keine Option, da die erforderliche Immunsuppression nicht durchgeführt werden kann. Die Leber besitzt allerdings eine gewisse Regenerationsfähigkeit, sodass gesundes Lebergewebe im Verlauf nachwachsen kann.
Fazit: Die oberflächliche Beteiligung oder auch ein Befall des tiefen Lebergewebes ist in einem spezialisierten Zentrum mit hoher operativer Expertise keine Grenze für das übergeordnete Ziel der Operation beim fortgeschrittenen Eierstockkrebs – das Erreichen der makroskopischen Tumorfreiheit.
Eierstockkrebs: Befall der Milz
Neben den Lymphknoten ist die Milz ein wichtiges Organ unseres Immunsystems. Sie übernimmt sowohl Funktionen im Rahmen der körpereigenen Infektabwehr als auch der Speicherung und Reinigung von Blutbestandteilen und Zellen. Bei fortgeschrittenem Eierstockkrebs ist das Gewebe der Milz in der Tiefe nur sehr selten befallen. Allerdings ist aufgrund der intraperitonealen Lage beim Nachweis einer Peritonealkarzinose eine oberflächliche Beteiligung der Milzkapsel möglich. Zusätzlich können durch Tumorausbreitung im Bereich des Milzstiels auch die versorgenden Gefäße beeinträchtigt sein. Da die Struktur des Milzgewebes in der Regel keine Teilresektionen ermöglicht und die Gefäße bei Verletzungen starke Blutungen hervorrufen, muss die Milz in diesen Fällen als Ganzes entfernt werden (Splenektomie). Grundsätzlich ist infolge einer Splenektomie nicht mit einer Einschränkung der Lebensqualität zu rechnen, allerdings muss ein erhöhtes Risiko für spezielle Infektionskrankheiten durch bekapselte Bakterien (sogenanntes Post-Splenektomie-Syndrom oder OPSI) und Thrombosen präventiv berücksichtigt werden. Aus diesem Grund sollte circa zwei Wochen nach einer Milzentfernung eine prophylaktische Impfung etwa gegen Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus influenzae erfolgen.
Falls die Milzentfernung bereits vor der Operation absehbar ist, kann die Impfung gegebenenfalls auch schon im Vorfeld durchgeführt werden. Für den Fall von Infektionen sollte bekannt sein, dass die Milz entfernt wurde. So kann frühzeitig eine Antibiotika-Therapie durchgeführt werden. Um die Informationen schnell verfügbar zu haben, sollten Betroffene nach Möglichkeit einen Notfallausweis, einen sogenannten Asplenie-Pass, mit sich führen (Bezugsmöglichkeit unter www.asplenie-net.org). Bezüglich des Thromboserisikos ist eine niedrigdosierte Heparintherapie bis sechs Wochen nach der Operation angezeigt. Die Splenektomie gilt im Verlauf als ein möglicher Risikofaktor für die Entstehung einer Thrombose, erfordert aber keine dauerhafte Blutverdünnung. Insbesondere bei Thrombozyten-Werten von >1.000 Giga pro Liter (G/l) sollte aber eine Behandlung mit ASS 100 Milligramm in Erwägung gezogen werden.
Fazit: Unter Berücksichtigung der möglichen Risiken und der entsprechenden Prophylaxe ist die Milzentfernung insgesamt ein gut durchführbarer Operationsschritt, der im Verlauf die Lebensqualität und Prognose der Patientinnen nicht wesentlich einschränkt. Die Milz stellt ein Organ dar, das zum Erreichen des übergeordneten Operationsziels − nämlich der makroskopischen Tumorfreiheit − mitentfernt werden kann.
Auch die Gallenblase kann betroffen sein
Die Gallenblase ist ein Hohlorgan, das sowohl die Speicherung als auch die Eindickung der Gallenflüssigkeit unterstützt. Die Gallenflüssigkeit wird in der Leber produziert und nimmt eine wichtige Funktion zur Verdauung von Fettsäuren im Darm ein. Allerdings ist sie heute nicht mehr essenziell für die Lebensqualität. Bei Eierstockkrebs ist die Gallenblase in der Regel nicht primär betroffen. Über die Ausbreitung auf dem Bauchfell oder im Bereich der Leberpforte kann sie aber oberflächlich mit befallen sein. Größere operative Interventionen an der Gallenblasenwand sollten vermieden werden, da diese im Verlauf zu Verletzungen und Komplikationen führen können. Angesichts einer letztlich verzichtbaren Funktion der Gallenblase wird sie daher bei größeren bauchchirurgischen Eingriffen meist recht großzügig entfernt. Auch im Rahmen der offenen Operation beim fortgeschrittenen Eierstockkrebs kann es notwendig werden, die Gallenblase bei Verdacht auf Tumorbefall zu entfernen (Cholecystektomie).
Fazit: Da Wundheilungsstörungen und eine Fistelbildung im Bereich der Absetzungsstelle sehr selten vorkommen, ist die Entfernung der Gallenblase eine mögliche Maßnahme im Rahmen der Eierstockkrebs-Operation, die die Lebensqualität in der Regel nicht negativ beeinträchtigt.
PD Dr. Alexander Burges
Prof. Dr. Sven Mahner
PD Dr. Fabian Trillsch
Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
LMU Klinikum der Universität München
Campus Großhadern und Campus Innenstadt
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