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Opera­tion beim pri­mären Eier­stock­krebs

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Prof. Dr. med. Felix Hilpert ist leitender Oberarzt an der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe des Universitätsklinikums Kiel und leitet dort das zertifizierte Genitalkrebszentrum sowie das interdisziplinäre Tumorboard. Der ausgewiesene Experte für Eierstockkrebs erläutert im folgenden Interview das genaue Vorgehen bei der Operation, deren Ergebnis für die Prognose entscheidend ist.

Mamma Mia!: Die Therapie beim primären Eierstockkrebs besteht in der Regel aus Operation plus Chemotherapie. Welche Ziele verfolgt die Operation?

Prof. Dr. Felix Hilpert: Die Operation ist in vielerlei Hinsicht der kritische Meilenstein bei dieser Erkrankung. Die Operation verfolgt drei Ziele: Sicherung der ­Diagnose, Feststellung der Tumorausbreitung und ­Entfernung aller sicht- und tastbaren Tumorabsiedelungen.

Die Sicherung der Diagnose kann häufig erst während der Operation geschehen. Dasselbe gilt für die genaue Bestimmung des Krankheitsstadiums, das Staging. Systematisch wird dazu untersucht, wie weit sich die Erkrankung im Bauchraum ausgedehnt hat. Gerade bei den vermeintlich frühen Stadien ist dieser Schritt kritisch, denn häufig hat sich der Krebs weiter ausgedehnt, als mit Tasten und Sehen feststellbar ist.

Das zum diagnostischen Aspekt der Operation. Was das therapeutische Ziel betrifft, ist eins entscheidend wichtig: Alle Tumorabsiedelungen sollten komplett entfernt werden. Bei den frühen Stadien gelingt dies zumeist problemlos. Aber bei der Mehrheit der Patientinnen ist der Krebs bereits weiter fortgeschritten, dann kann die Komplettresektion schwierig und für die Betroffenen belastend sein.

Mamma Mia!: Heute wird der Tumor noch während der Operation von einem Pathologen untersucht. Wie genau läuft das ab?

Prof. Dr. Felix Hilpert: Dazu wird auffälliges Gewebe entnommen und noch während der Narkose im so genannten Schnellschnitt unter dem Mikroskop durch den Pathologen untersucht. Das dient einerseits der Sicherung der Verdachtsdiagnose, andererseits gibt es einige feingewebliche Besonderheiten, die auf den weiteren OP-Verlauf Einfluss haben können.

Operationsziel: komplette Entfernung aller Tumoren

Mamma Mia!: Das Operationsergebnis ist für die Prognose von entscheidender Bedeutung. Inwiefern?

Prof. Dr. Felix Hilpert: Der Tumorrest, der nach der Operation im Körper verbleibt, ist neben dem Stadium der wichtigste Prognosefaktor. Bei kompletter Entfernung aller Tumorabsiedelungen ergibt sich im Vergleich zu einer suboptimalen Operation ein mehrjähriger Überlebensvorteil, wie er durch die Optimierung der medikamentösen Therapie bei weitem nicht erreicht werden kann. Deshalb ist es so wichtig, dass wir Ärzte eine optimale Operationsqualität für alle Patientinnen sicherstellen, denn das ist das Entscheidende, was wir aktuell tun können, um die Prognose der Patientinnen wirklich zu verbessern.

Mamma Mia!: Wann operieren Sie per Laparoskopie, und wann ist ein klassischer chirurgischer Eingriff erforderlich?

Prof. Dr. Felix Hilpert: Die klassische offene Operation über einen Längsschnitt stellt derzeit die einzige Option bei Eierstockkrebs dar. Bei der Laparoskopie dagegen, die auch als Schlüssellochchirurgie bekannt ist, wird die Bauchdecke nur mit kleinsten Schnitten geöffnet, um darüber ein spezielles Instrumentarium an den Operationsort zu bringen. Operiert wird mithilfe einer Videokamera, die Bilder aus dem Inneren des Körpers liefert.

Die Laparoskopie hat bei anderen Genitalkrebserkrankungen in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen, nicht aber beim Ovarialkarzinom. Das liegt am besonderen Ausbreitungsmuster: Die Krebszellen gelangen schnell und unmerklich in die Bauchhöhle und können dort nahezu überall Absiedelungen bilden, insbesondere auf dem Bauchfell, einer serösen Haut, die den Bauchraum innen auskleidet. Es gibt sehr überzeugende wissenschaftliche Daten, dass die Erfassung und Entfernung all dieser Absiedelungen eben nur am offenen Bauch akkurat möglich ist.

Mamma Mia!: Wie lassen sich in fortgeschrittenen Stadien bestmögliche Operationsergebnisse erzielen? Ist in dieser Situation eine vollständige Entfernung des Tumors und lokaler Absiedelungen realistisch?

Prof. Dr. Felix Hilpert: Grundsätzlich ist das realistisch, aber dafür müssen einige Voraussetzungen erfüllt sein: Zu allererst muss das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patientin stimmen, denn Ausmaß und Dauer der Operation sind vorher schlecht einzuschätzen, und die Konsequenzen können weitreichend sein. Die Operation sollte durch einen erfahrenen gynäkologischen Onkologen erfolgen, und zwar an einer Einrichtung mit ausreichenden Ressourcen und einem etablierten interdisziplinären Netzwerk aller beteiligten Disziplinen. Unter diesen Bedingungen ist eine Komplettresektion auch in fortgeschrittenen Stadien möglich und gelingt in Spitzenzentren bei weit mehr als der Hälfte der Patientinnen.

Mamma Mia!: Welche Strukturen und Organe werden in frühen beziehungsweise fortgeschrittenen Stadien chirurgisch entfernt?

Prof. Dr. Felix Hilpert: Immer gilt: Alle sichtbaren Absiedelungen sollten entfernt werden. Bei Frühstadien ist die Entfernung beider Eierstöcke, der Gebärmutter, des großen Netzes – einer „Fettschürze“, die vom Dickdarm und Magen herabhängt – und der Lymphknoten entlang der großen Bauchgefäße erforderlich. Für eine systematische Ausbreitungsdiagnostik müssen außerdem aus unauffälligen Arealen des Bauchfells Gewebeproben und eine Flüssigkeitsprobe gewonnen werden. Eine möglichst exakte Ausbreitungsdiagnostik kann relevant sein für die Planung der anschließenden Chemotherapie.

Bei fortgeschrittenen Stadien hat die komplette Entfernung aller Tumorabsiedelungen absolute Priorität, und der Aspekt der systematischen Diagnostik tritt in den Hintergrund: In fortgeschrittenen Stadien werden, zusätzlich zum oben beschriebenen Vorgehen, alle befallenen Bauchfellanteile und eventuell befallene andere Organe wie Milz, Darmanteile und Gallenblase entfernt. Die systematische Entfernung nicht vergrößerter Lymphknoten erfolgt nur dann, wenn im Bauchraum eine Komplettresektion erreicht wurde.

Wann ist Fertilitätserhalt möglich?

Mamma Mia!: Unter welchen Voraussetzungen besteht die Möglichkeit, bei jüngeren Frauen mit Kinderwunsch die Fertilität zu erhalten?

Prof. Dr. Felix Hilpert: Fertilitätserhaltende Operationen, bei denen nur der befallene Eierstock entfernt wird, sind immer individuelle Entscheidungen, die im Vorfeld mit der Patientin genau besprochen werden müssen. Grundsätzlich gilt: Bei Fertilitätserhalt ist das Risiko eines Wiederauftretens der Erkrankung erhöht, was aber keinen Einfluss auf die Überlebensprognose haben muss.

Vertretbar ist eine fertilitätserhaltende Operation nur bei einseitigem Eierstockbefall und bestimmten tumorbiologischen Eigenschaften. In jedem Fall sollte während der Operation ein akkurates Staging erfolgen, um sicher zu sein, dass wirklich nur ein Frühstadium vorliegt.

Mamma Mia!: Wann muss ein künstlicher Darmausgang gelegt werden, und unter welchen Bedingungen kann er rückverlegt werden?

Prof. Dr. Felix Hilpert: Das passiert immer nur dann, wenn die Patientin auch einen unmittelbaren Nutzen davon hat, zum Beispiel, wenn dadurch die Entfernung aller Absiedelungen möglich wird oder aber kurzfristig mit einem Darmverschluss zu rechnen ist. In den meisten Fällen ist aber auch nach Entfernung von Darmanteilen kein künstlicher Darmausgang nötig. Gelegentlich wird ein so genannter protektiver Anus praeter gelegt, damit die dahinter liegende Darm-an-Darm-Naht problemlos verheilen kann. Ein protektiver Anus praeter kann dann nach einigen Wochen wieder zurückverlegt werden.

Selten ist die Anlage eines unwiderruflichen Anus praeters erforderlich. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn ein Darmverschluss droht, oder wenn sich nach Entfernen befallener Anteile die verbleibenden Darmabschnitte nicht funktionserhaltend miteinander verbinden lassen. Ein solcher operativer Schritt wird immer kritisch abgewogen, denn alle Patientinnen haben genau davor große Angst.

Operationsqualität entscheidet über Prognose

Mamma Mia!: Wie finden Patientinnen mit Eierstockkrebs einen entsprechend qualifizierten Chirurgen? Kann es sinnvoll sein, vor der OP eine zweite Meinung einzuholen?

Prof. Dr. Felix Hilpert: Die Einholung einer Zweitmeinung halte ich bei komplexen Krankheitsbildern grundsätzlich für vorteilhaft. So können Fragen und Unsicherheiten der Patientin geklärt werden.

Qualifizierte Chirurgen arbeiten in Einrichtungen, die diese Erkrankung regelmäßig behandeln und über spezialisierte gynäkologische Onkologen verfügen. Zudem konnte gezeigt werden, dass es ein wichtiges Qualitätsmerkmal ist, wenn eine Klinik an klinischen Studien teilnimmt. Und auch die durch die Deutsche Krebsgesellschaft zertifizierten Genitalkrebszentren gewährleisten Zugang zu optimaler Qualität. Einen Überblick können Patientinnen auf der Seite www.eierstock-krebs.de bekommen. Hier sind alle Kliniken aufgeführt, die sich an einer freiwilligen Qualitätssicherung beteiligen.


Prof. Dr. med. Felix HilpertProf. Dr. med. Felix Hilpert
Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Arnold-Heller-Straße 3 (Haus 24)
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