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Ovarialkarzinomrezidiv: Intraperitoneale Chemotherapie mit Cisplatin und Doxorubicin

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Die Peritonealkarzinose ist eine Form der Tumormetastasierung im Bauchraum, die bei vielen Patientinnen bereits bei der Erstdiagnose eines Ovarialkarzinoms oder Eileiterkarzinoms vorhanden ist oder sich auch erst im Laufe der Erkrankung entwickeln kann. Die Peritonealkarzinose ist aufgrund der Beeinträchtigung der Darmfunktion ein Krankheitsbild mit einer Reihe von Beeinträchtigungen wie zum Beispiel Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit und Abdominalschmerzen. Trotz der Entwicklung moderner systemischer Chemotherapien und zielgerichteter Therapien hat sich die Prognose der Peritonealkarzinose in den letzten Jahrzehnten nicht wesentlich verbessert. Seit vielen Jahren wird daher versucht, die unbefriedigenden Ergebnisse der systemischen Chemotherapie durch die Verabreichung von Chemotherapielösungen direkt in die Bauchhöhle zu verbessern. Die intraperitoneale Chemotherapie weist jedoch eine Reihe von technischen Hürden auf. Dazu zählen vor allem die ungleichmässige Verteilung der Therapeutika innerhalb des Bauchraumes und die begrenzte Eindringtiefe in das Tumorgewebe, die unter anderem durch den erhöhten Druck in Tumorzellknoten erklärt wird. Um diese Hürden zu überwinden, wurde in den letzten Jahren eine neue Methode der Verabreichung von Chemotherapeutika in den Bauchraum von Frauen mit Peritonealkarzinose entwickelt.

Die Druck-Aerosol-Chemotherapie (PIPAC)

Die Druck-Aerosolchemotherapie (Pressurized IntraPeritoneal Aerosol Chemotherapy, PIPAC) ist eine Methode der intraperitonealen Chemotherapie bei Peritonealkarzinose, deren Grundprinzip erstmals im Jahr 2000 publiziert wurde. Bei dieser Methode wird die Chemotherapie direkt in die Bauchhöhle gespritzt und mittels einer Hochdruckpumpe vernebelt und unter Druck in das erkrankte Gewebe gepresst. Durch die Nutzung der physikalischen Eigenschaften Druck und Gas ist die PIPAC in der Lage, Medikamente im Bauchraum wirksam zu verteilen und in das Tumorgewebe eindringen zu lassen. Bei der PIPAC kommen unterschiedliche Medikamente zur Anwendung, die sich nach der Wirksamkeit gegen die zugrundeliegende Erkrankung richten, im Falle des Ovarialkarzinoms sind dies Cisplatin und Doxorubicin. Eine Erhöhung der Eindringtiefe sowie eine Vergrösserung der peritonealen Benetzungsfläche durch PIPAC gegenüber flüssigkeitsbasierter Applikation konnte in experimentellen Studien nachgewiesen werden. Erste Applikationen von PIPAC mit Cisplatin und Doxorubicin am Menschen zeigten die Machbarkeit und biologische Antitumoraktivität bei Peritonealkarzinose (6). Durch die lokale Verabreichung unmittelbar am Tumor, die verbesserte Benetzungsfläche innerhalb der Körperhöhle sowie die erhöhte Eindringtiefe kann gegenüber der systemischen Chemotherapie die notwendige Dosis der Medikamente um etwa einen Faktor 10 reduziert werden. Damit wird ein wesentlicher Vorteil der PIPAC erreicht, nämlich die gegenüber der systemischen Chemotherapie geringere Rate an systemischen Nebenwirkungen. Ebenso wie die systemische Chemotherapie über die Vene kann die PIPAC mehrfach angewandt werden.

Technische Anwendung der PIPAC

Die PIPAC erfolgt im Rahmen einer Bauchspiegelung und findet im Operationssaal unter Vollnarkose statt (Abb. 1). Die Prozedur dauert insgesamt etwa 90 Minuten und es können Gewebeproben zum Nachweis des Ansprechens auf die Therapie entnommen werden. Die technische Sicherheit der PIPAC wurde in mehreren Untersuchungen nachgewiesen. Die für die PIPAC notwendige Bauchspiegelung ist als eine wesentlicher Nachteil der Methode anzusehen, da gegenüber der systemischen Chemotherapie über die Vene eine Operation in Vollnarkose mit den damit verbundenen Risiken notwendig ist.

Abbildung 1
PIPAC
Technisches Prinzip der Pressurized IntraPeritoneal Aerosol Chemotherapy (PIPAC). Zuerst wird das 12 mmHg Capnoperitoneum installiert, in 2-Trokaren Technik. Dann wird die Mikropumpe eingeführt, und mit einem Hochdruckinjektor verbunden. In einem dritten Schritt wird die Chemotherapie aerosolisiert. Das dichte System wird für 30 Minuten gehalten. Schlußendlich wird das toxische Aerosol über ein geschlossenes System entsorgt. Die Prozedur erfolgt unter Schutz eines laminären Airflows und wird ferngesteuert.

PIPAC und Studienevidenz

Die Effektivität und Sicherheit der PIPAC wurde in mehreren retrospektiven Studien am Beispiel des Ovarialkarzinoms, des Magenkarzinoms und des kolorektalen Karzinoms untersucht. Die erste prospektive klinische Studie bei Patientinnen mit Peritonealkarzinose aufgrund eines platinresistenten Ovarialkarzinomrezidivs wurde 2015 publiziert. Im Rahmen dieser regulatorischen Phase-2-Studie wurden drei PIPAC-Zyklen mit Doxorubicin und Cisplatin im sechswöchigen Intervall verabreicht. Zielsetzung der Studie war es nachzuweisen, ob ein klinischer Vorteil im Sinne einer Verminderung oder Stabilisierung der Peritonealkarzinose, der so genannten Clinical Benefit Rate (CBR) bei zumindest 40 Prozent der Patientinnen nachgewiesen werden kann. Die Studienhypothese wurde bestätigt, die CBR betrug 68 Prozent. Die Ansprechrate in den Tumorgewebeproben lag bei 78 Prozent. Die PIPAC kann aufgrund der Studienergebnisse als sicher angesehen werden. Die Lebensqualität der Patientinnen (gemessen mittels EORTC QLQ-30 Summenscore) stieg während der Therapie an, funktionale und soziale Parameter verbesserten sich. Die EORTC QLQ-30 Items für gastrointestinale Toxizität blieben stabil. Die Items für Schmerzen zeigten einen Anstieg unter Therapie. Zu einem möglichen verlängerten Überleben sagen diese ersten Daten nichts aus. Auch ist ein Vergleich mit der Wirkung der systemischen palliativen Chemotherapie nicht möglich.

Zusammenfassung und Ausblick

Es ist im jetzigen Entwicklungsstand zu früh die Vorteile und Nachteile der PIPAC abschließend zu beurteilen. Insgesamt wurden bisher >600 PIPAC-Eingriffe bei 231 Patienten durchgeführt, bei etwa 90 Prozent der Patienten war die Applikation möglich, in den restlichen Fällen konnte aus technischen Gründen kein genügender Arbeitsraum geschaffen werden. Es kann angenommen werden, dass die PIPAC eine Regression der diffusen, platinresistenten Peritonealkarzinose induzieren kann. Ebenfalls kann festgestellt werden, dass die PIPAC in der Regel gut vertragen wird. Zur Bestätigung dieser Ergebnisse werden derzeit eine Reihe von PIPAC-Studien in Deutschland (Ruhr Universität Bochum und Universität Tübingen), Dänemark, Italien, der Schweiz und Frankreich durchgeführt.

Literatur beim Verfasser

PIPAC-Symposium am Klinikum der Ruhr-Universität Bochum

Am 19. November 2016 findet am Marienhospital Herne das vierte interdisziplinäre PIPAC-Symposium mit integrierter Patientenveranstaltung statt. Ziel dieser Veranstaltung ist es, die neuesten Ergebnisse der PIPAC und andere Behandlungsmethoden der Peritonealkarzinose zu diskutieren und ein Forum für Diskussionen zwischen Betroffenen und Ärzten zu bieten. Genauere Angaben und ein Anmeldungsformular finden Sie im Internet unter der URL http://www.marienhospital-herne.de/fachbereiche/klinik-fuer-frauenheilkunde-und-geburtshilfe/frauenheilkunde/veranstaltungen/fuer-patienten.html. Ein weiteres PIPAC-Symposium findet am 17.–18.10.2016 an der Universitätsklinik für Allgemeine, Viszeral- und Transplantationschirurgie des Universitätsklinikums Tübingen statt.


Prof. Dr. med. Clemens B. Tempfer, MBAProf. Dr. med. Clemens B. Tempfer, MBA
Klinik für Frauenheilunde und Geburtshilfe
Marienhospital Herne – Ruhr Universität Bochum
Hoelkeskampring 40
44625 Herne
Deutschland
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