Zehn Jahre Tamoxifen – Welche Patientin profitiert?

Danach über­nimmt der nieder­gelassene Frauen­arzt die Nach­sorge der anti­hormonell therapierten Patientin mit allem, was dazugehört:

• Häufig zahlreiche motivierende Gespräche über die Notwendig­keit/Effek­tivität der Therapie (immerhin brechen etwa 20 Prozent die Therapie ab)
  Einordnung und gegebenenfalls Therapie der häufig belastenden Neben­wirkungen (inklusive eventuellem Wechsel der Substanz oder Therapie­abbruch)
• Planmäßige Umstellung der Substanzgruppen („Switch“) inklusive Wahl des richtigen Zeitpunkts gemeinsam mit der Patientin
• Überwachung des Knochenstoffwechsels und gegebenenfalls Einleitung einer knochenschützenden Therapie
• Regelmäßiger Ultraschall der Gebärmutterschleimhaut unter Tamoxifen
  Beratung bezüglich Fertilität, Verhütung und Sexualität (immer noch zu selten thematisiert!)
  Bewerten internistischer Risiken (zum Beispiel Thromboserisiko unter Tamoxifen)
• Beratung und Führung bei therapiebedingter Gewichtszunahme
  Entscheidung über erweiterte adjuvante Therapie mit Aromatasehemmer oder Tamoxifen.

Die ATLAS-Studie und die aTTom-Studie untersuchten den Nutzen einer zehn­jährigen Tamoxifen­therapie gegenüber dem Therapie­standard von fünf Jahren nach einem Follow-up von aktuell 15 Jahren. In ATLAS wurden lediglich hormon­rezeptor­positive Patientinnen eingeschlossen. In aTTom war bei 4.198 Patien­tinnen der Rezeptor­status unbekannt, was möglicher­weise die Ergebnisse „zu schlecht“ erscheinen lässt, da auch erwartungs­gemäß hormon­rezeptor­negative Patientinnen einge­schlossen wurden. Ent­gegen den Ergebnissen älterer kleiner Studien (zum Beispiel NSABP B-14; 4) zeigte sich bei beiden Studien ein signifi­kanter Vorteil für die längere Therapie­dauer. War der Therapie­effekt vom fünften bis neunten Jahr noch verhältnis­mäßig gering, ergab sich nach dem zehnten Jahr (nach Absetzen von Tamoxifen) bei beiden Studien ein deutlicher Unter­schied. In beiden Studien kam es (im Gegen­satz zur NSABP B-14) nur zu einer leichten Steigerung des Gebär­mutter­krebs-Risikos im 10-Jahres-Arm.

Verlängerte Therapie bei prä- und perimenopausalen Frauen

Die Therapieoption einer zehnjährigen Tamoxifen­therapie stellt sich in der Praxis insbesondere für prä- und perimenopausale Patientinnen, die nach Abschluss von fünf Jahren Tamoxifen noch eine Eier­stock­funktion aufweisen. Bekannter­maßen ist eine erweiterte Therapie mit Aromatase­hemmern hier nicht möglich. Obwohl die Sub­gruppen­analyse der ATLAS-Studie für Lymph­knoten­befall und große Tumoren dies nicht deutlich zeigen konnte, bieten die klassischen Prognose­faktoren (zusätzlich GIII und hohe Proliferation) eine Möglich­keit zur Risiko­stratifizierung. Die Hinzu­ziehung einer Gen­expressions­analyse (EndoPredict) zur Voraus­sage eines Spätrezidivs ist prinzipiell möglich und kann in Einzel­fällen zur Ent­scheidungs­findung hinzu­gezogen werden.

Lebensqualität ist wichtiges Entscheidungskriterium

Bei hohem Rezidivrisiko sollte der Patientin eine Fortsetzung der Therapie angeboten werden. Dabei sollte aber auch die Lebens­qualität unter der anti­hormonellen Therapie als wichtiges Entscheidungs­kriterium für eine Therapie­erweiterung hinzugezogen werden. Die meisten der jüngeren Patientinnen sehnen das Ende der anti­hormonellen Therapie verständlicher­weise regel­recht herbei. Neben aus­geprägten klimakterischen Syndromen, Gelenk­beschwerden, Gewichts­problemen, Schlaf­störungen und Libido­beeinträchtigung liegt nicht selten noch Kinder­wunsch vor. Die Erfahrung zeigt jedoch auch, dass einige gut informierte Patientinnen Spät­rezidive fürchten und die Fortsetzung der Tamoxifen­therapie trotz der Neben­wirkungen gerne auf sich nehmen, ja sogar aktiv ein­fordern. Eine gemeinsame Entscheidungs­findung erfordert viel Finger­spitzen­gefühl und Empathie und sollte erfahrungs­gemäß über mehrere Gesprächs­termine erfolgen. Die zu erwartende Inzidenz an Gebär­mutter­tumoren unter einer erweiterten Tamoxifen­therapie ist in dieser Patienten­gruppe als gering einzu­schätzen, während individuelle Risiken (zum Beispiel Thrombose­risiko) zu beachten sind.

Therapieempfehlung nach den Wechseljahren

Im Falle einer alleinigen initialen fünfjährigen Tamoxifen­therapie hat sich bei hohem Rezidiv­risiko (besonders N+) in der Postmeno­pause die erweiterte adjuvante Therapie mit einem Aromatase­hemmer bewährt. Für bereits mit Aromatase­hemmer behandelte post­meno­pausale Patientinnen (Upfront oder Switch) bedeuten ATLAS und aTTom streng genommen keine Studien­evidenzen für eine erweiterte adjuvante Therapie über fünf Jahre hinaus, die Daten beziehen sich nur auf die Frauen, die zunächst fünf Jahre Tamoxifen genommen haben. Für die im absoluten Einzel­fall bei besonders hohem Rezidiv­risiko gängige Ver­längerung (Off-Label-Use) nach fünf Jahren Aromatase­hemmer bein­haltender Therapie kann nun Tamoxifen im vorsichtigen Analog­schluss eingesetzt werden.
Weitere Therapieoption: Bei ausgeprägten, im Einzelfall intolerablen, persistierenden Neben­wirkungen der Aromatase­hemmer­therapie zeigt die Erfahrung, dass solche Patientinnen trotz sympto­matischer Therapie dazu neigen, die anti­hormonelle Therapie vollständig abzusetzen. Hier ist die Option einer zehn­jährigen „primären“ Tamoxifen­therapie eine Alternative für Patien­tinnen mit hohem Rezidiv­risiko, die sonst mit einem Aromatase­hemmer behandelt würden. Dies ermöglicht eine deutliche Ver­besserung der Lebens­qualität bei nun belegter Effektivität.

Fazit für die Praxis

Beide Studien belegen zweifellos eine signifikante Reduktion von Spät­rezidiven (immerhin 50 Prozent aller Rezidive ereignen sich nach dem 5. Jahr!) und Sterblich­keits­risiko. Das Risiko für Gebär­mutter­krebs und Thrombosen ist geringer als der zu erwartende Nutzen. Vor allem für die Gruppe der prä- und perimeno­pausalen Patientinnen existiert nun eine neue Therapie­option mit ver­besserter Heilungs­prognose. Für den ver­antwortungs­voll nach­sorgenden Frauen­arzt ergibt sich dadurch eine anspruchs­volle Aufgabe: Das Rezidiv­risiko, individuelle Risiken und vor allem die Lebens­qualität müssen sorgsam gegen­einander abge­wogen werden. Die Berück­sichtigung des Patienten­wunsches nach ein­gehender Auf­klärung ist uner­lässlich. Wünschens­wert für die Zukunft sind bezüglich einer drohenden Spät­metastasierung valide Prognose- und Prädiktions­parameter. Möglicher­weise sind Gen­expression­analysen (EPScore/ EndoPredict; 5), aber auch neue Er­kenntnisse zur „Tumor Cell Dormancy“ („schlafende Tumorzellen“) erste Schritte in diese Richtung.