Herr Professor Thill, stimmt es, dass immer mehr junge Frauen an Brustkrebs erkranken? Das zumindest wird häufig in der Öffentlichkeit behauptet.
Der Altersgipfel liegt nach wie vor bei 65 bis 69 Jahren, und Brustkrebs ist eine Erkrankung der älteren Frau. Allerdings sind drei von zehn Frauen jünger als 55 Jahre, so die Statistik des Robert-Koch-Instituts. Von einer Zunahme bei den jüngeren Frauen lässt sich jedoch nicht sprechen.
Inwiefern unterscheidet sich die Behandlung einer prämenopausalen von der einer postmenopausalen Frau?
Wenn eine junge, offensichtlich prämenopausale Frau zu mir kommt, gehen mir sofort folgende Gedanken durch den Kopf: Wahrscheinlich wird sie einen aggressiven Tumor haben, möglicherweise ein weiter fortgeschrittenes Stadium und damit meist eine Indikation zur Chemotherapie. Außerdem muss mit
einer solchen Patientin über den Schutz der Fruchtbarkeit und eine genetische Beratung gesprochen werden. Es ist eine echte Herausforderung, terminlich alles unter einen Hut zu bringen, was in den kommenden Wochen für die Patientin ansteht. Und es bedarf einer sehr intensiven Betreuung der Frauen, die verständlicherweise häufig überfordert sind.
Im Prinzip müssen wir schon vor der Chemotherapie, die eigentlich zeitnah beginnen sollte, den Port legen, das Staging sowie gegebenenfalls fruchtbarkeitserhaltende Maßnahmen durchführen, wie beispielsweise die Entnahme von Eizellen nach vorheriger hormonellen Stimulation oder die Entnahme von Eierstockgewebe. Die genetische Beratung können wir zeitlich noch etwas nach hinten schieben, aber nicht in allzu weite Ferne.
Wenn Sie sagen, dass junge Frauen häufig aggressivere Tumoren haben, um welche Tumorart handelt es sich dann?
Junge Frauen haben oft aggressivere Brustkrebsarten, wie triple-negative Tumoren, HER2-positive oder Luminal-B-like Tumore. Luminal-B-like bedeutet, dass die Tumoren zwar hormonabhängig sind, aber über eine hohe Proliferation, also eine schnelle Zellteilung, verfügen. Sie haben einen eher hohen Ki-67-Wert, meist von über 35 Prozent und sind damit als aggressiver einzuschätzen.
Was bedeutet das für die Therapie?
Nun, die oben erwähnten Tumorarten sprechen recht gut auf eine Chemotherapie an. Bei triple-negativen und HER2-positiven Tumoren ist diese mit wenigen Ausnahmen immer zu empfehlen und nach neuestem Standard in der Regel neoadjuvant, also vor der Operation durchzuführen.
Bei Hormonrezeptor-positiven Tumoren wägen wir sorgfältig die Vor- und Nachteile einer Chemotherapie ab, wobei wir sie bei einem hohen Ki-67 von über 40 Prozent auf jeden Fall befürworten. Bei einem Ki-67 Wert von unter 40 Prozent würden wir, zusätzlich zu einem Oncotype DX Test, zunächst eine vier- bis sechswöchige antihormonelle Therapie durchführen. Spricht der Tumor auf diese kurze antihormonelle Therapie an, kann das zu einem Abfall des Ki-67 führen. Diagnostiziert wird der Abfall durch eine erneute Biopsie oder die operative Entfernung des Tumors.
Gemeinsam mit dem Ergebnis des Oncotype DX kann der zusätzliche Nutzen einer Chemotherapie im Vergleich zu einer alleinigen antihormonellen Therapie besser abgeschätzt werden. Ein sehr großer Tumor kann auch Grund für eine neoadjuvante Chemotherapie sein. Bildet sich der Tumor durch die Therapie zurück, ist eine brusterhaltende Therapie eher möglich.
Welche Chemo- beziehungsweise Antikörpertherapie wird bei den unterschiedlichen Tumorarten empfohlen und was ist der Vorteil einer neoadjuvanten Therapie?
Bei der neoadjuvanten Chemotherapie haben wir den Vorteil, dass wir gut überprüfen können, ob der Tumor auf eine Therapie anspricht oder nicht. Gewünschtes Ziel einer neoadjuvanten Chemotherapie ist eine pathologische Komplettremission (pCR). Das bedeutet, dass der Tumor nicht nur in der Bildgebung komplett verschwunden ist, sondern auch vom Pathologen kein vitales Tumorgewebe mehr nachgewiesen werden kann. Erreichen wir das, hat die Patientin eine bessere Prognose.
Bei einem triple-negativen Brustkrebs mit einer Tumorgröße unter zwei Zentimetern und unauffälligen axillären Lymphknoten beginnen wir mit einer EC-Chemotherapie (Epirubicin und Cyclophosphamid), gefolgt von Paclitaxel in Kombination mit Carboplatin.
Bei einem Tumor mit einer Größe von über zwei Zentimetern oder gesicherten Lymphknotenmetastasen wird die Chemotherapie zusätzlich mit dem Checkpoint-Inhibitor Pembrolizumab kombiniert. Die Tumorgröße wird unter der laufenden Chemotherapie in regelmäßigen Abständen kontrolliert, beispielsweise mittels Ultraschall.
Sollte der Tumor nicht auf die Therapie ansprechen und nicht an Größe verlieren, könnte die Therapie umgestellt werden. HER2-positive Tumoren werden neoadjuvant mit der sogenannten doppelten Blockade behandelt, das ist eine Kombination aus Trastuzumab und Pertuzumab. Diese Kombination ist sehr wirksam. So konnte gezeigt werden, dass Patientinnen, die Pertuzumab zusätzlich zu Trastuzumab erhielten, nahezu doppelt so häufig eine pCR hatten als die Frauen, die kein Pertuzumab erhielten.
Bei den Patientinnen, die nach einer neoadjuvanten Chemotherapie mit Trastuzumab und/ oder Pertuzumab noch einen Tumorrest aufweisen, also keine pCR haben, ist eine sogenannte post-neoadjuvante Therapie, also eine Therapie nach der Operation indiziert. Diese wird mit dem Antikörper-Wirkstoff-Konjugat T-DM1 durchgeführt.
Auch bei einem triple-negativen Brustkrebs besteht die Möglichkeit einer post-neoadjuvanten Therapie. Sollte keine Therapie mit Pembrolizumab durchgeführt worden sein, ist die Gabe von sechs bis acht Zyklen Capecitabin indiziert. Ist eine Therapie mit Pembrolizumab begonnen worden, wird diese nach der Operation für insgesamt ein Jahr weiter fortge- führt. Bei BRCA1/2-Mutationsträgerinnen ist bei Nicht-Erreichen einer pCR (non-pCR) eine Therapie mit Olaparib zugelassen.
Welche Therapie empfehlen Sie prämenopausalen Frauen mit Hormonrezeptor-positivem Tumor?
Eine prämenopausale Patientin würde ich, solange die Patientin tatsächlich prämenopausal ist und Tamoxifen gut toleriert, grundsätzlich mit fünf bis zehn Jahren Tamoxifen behandeln. Die Studien dazu zeigen eine signifikante Verbesserung des rezidivfreien und des Gesamtüberlebens. Hat die Patientin ein erhöhtes Rückfallrisiko und wegen einer aggressiveren Tumorbiologie eine Chemotherapie erhalten, wird zusätzlich ein GnRH-Analogon für die Zeit von zwei bis zu fünf Jahren eingesetzt. Dabei kann entweder Tamoxifen oder ein Aromatasehemmer mit einem GnRH-Analogen kombiniert werden, wobei bei Gabe eines Aromatasehemmers das GnRH-Analogon für fünf Jahre gegeben werden muss. Bestehen Kontraindikationen gegen Tamoxifen und keine Indikation für die Kombination aus einem Aromatasehemmer plus einem GnRH-Analogon, so erhält die Patientin das GnRH-Analogon alleine.
Eine erweiterte adjuvante Therapie mit zehn Jahren Tamoxifen schlage ich Patientinnen mit mittlerem Rückfallrisiko vor, die die Therapie gut tolerieren und die auch eine entsprechende Motivation mitbringen. Wir wissen doch alle, dass eine Therapie, die nicht eingenommen wird, ineffektiv ist und daher unterlassen werden sollte. Eine GnRH-Therapie hingegen wird nach spätestens fünf Jahren beendet. Sollte die Patientin jedoch nach fünf Jahren Tamoxifen postmenopausal sein, ist ein Umstellen auf einen Aromatasehem- mer je nach Rückfallrisiko zu prüfen. In jedem Fall muss für diese Entscheidung ein Hormonstatus bestimmt werden.
Sie sprachen noch den Erhalt der Fruchtbarkeit an. Was gilt es zu beachten?
Wichtig ist, dass bereits vor der ersten Chemotherapie Entscheidungen getroffen werden müssen. In Anbetracht der Kürze der Zeit und natürlich des Schocks durch die Diagnose an sich ist es nicht einfach, in diesen Fällen die Weichen für die nächsten Jahre zu stellen. Nicht alle Frauen haben überhaupt einen Partner. Oder sie haben einen Partner, mit dem sie sich noch nie Gedanken über ein mögliches Kind gemacht haben. Je nachdem, ob sie sich dafür entscheidet, beziehungsweise welche fertilitätserhaltende Maßnahme sie favorisiert, müssen alle notwendigen Schritte in die Wege geleitet werden.
Hinsichtlich einer parallel zur Chemotherapie gegebenen GnRH-Analoga-Therapie ist die Datenlage nach wie vor uneinheitlich. Es gibt jedoch einige Arbeiten und Metaanalysen, die zum Schutz der Eierstöcke eine solche Therapie empfehlen. Dennoch, eine Beeinflussung des Chemotherapieeffekts kann nicht ausgeschlossen werden. Daher erfolgt eine Empfehlung zum GnRH-Analoga- Einsatz nur individuell.
Jedes Jahr erkranken in Deutsch- land etwa 70.000 Frauen an Brustkrebs, rund eine von 3.000 Frauen wird während ihrer Schwangerschaft mit dieser Diag- nose konfrontiert. Eine Situation, die alle Beteiligten vor besondere Herausforderungen stellt.
Eine Übersicht über die Diagnostik und Behandlung von „Brustkrebs in der Schwangerschaft“ finden Sie hier.
Wie sieht es denn mit Verhütung nach Brustkrebs aus?
Obwohl die Datenlage limitiert ist, sind die Empfehlungen in den Leitlinien einheitlich und Frauen sollten, unabhängig vom Hormonrezeptorstatus, keine Verhütungsmittel nehmen, die Hormone enthalten. Am besten sind also eine Kupferspirale oder die bekannten Barrieremethoden. Es ist an dieser Stelle ganz wichtig zu betonen, dass ein Ausbleiben der Periode nach der Chemotherapie nicht bedeutet, dass die Frau nicht schwanger werden kann. Der erste Eisprung nach der Menstruationspause geht ja immer der ersten Blutung voraus.
Wenn es nun gelungen ist, die Fruchtbarkeit zu erhalten, erhöht dann eine Schwangerschaft nicht das Rückfallrisiko?
Die bisherige Datenlage konnte keinen Nachteil für eine Schwangerschaft zeigen, auch nicht bei hormonabhängigen Tumoren. Wir wissen nur, dass das Risiko, eine Fehlgeburt zu erleben, leicht erhöht ist. Ich empfehle meinen Patientinnen aber, bei einem nicht-hormonabhängigen Tumor zumindest zwei, besser drei Jahre ab der Ersterkrankung zu warten, da in dieser Zeit die meisten Rückfälle auftreten.
Für Frauen mit hormonabhängigem Tumor gibt es ganz aktuelle Studiendaten, die Mut machen: Laut der POSITIVE-Studie erhöht eine zweijährige Therapieunterbrechung der antihormonellen Therapie für eine Schwangerschaft nicht das Rezidivrisiko, Schwangerschafts- und Geburtenraten waren in der Studie vergleichbar mit der Allgemeinbevölkerung.
Sollte nun doch in der Schwangerschaft ein Rückfall
auftreten oder sogar die Erstdiagnose in der Schwangerschaft liegen – was passiert dann?
Bei den meisten Patientinnen, bei denen in der Schwangerschaft Brustkrebs auftritt, ergibt sich die Indikation zu einer Chemotherapie. Allerdings sollte erst nach Abschluss der 14. SSW mit der Verabreichung dieser Chemotherapie begonnen werden, da ein früherer Beginn mit einem deutlich erhöhten Abort- und Fehlbildungsrisiko einhergeht. Anthrazykline und Taxane gehören dabei zu den Substanzen, die im zweiten und dritten Schwangerschaftsdrittel verabreicht werden dürfen.
Die Entbindung sollte drei bis vier Wochen nach Ende der Chemotherapie und ausreichender kindlicher Reife geplant werden. Zum jetzigen Zeitpunkt gibt es keine Empfehlung zur Verabreichung einer zielgerichteten Therapie in der Schwangerschaft. Eine antihormonelle Therapie ist in der Schwangerschaft kontraindiziert.
Junge Frauen haben durch Chemo- oder Antihormontherapie häufig Probleme mit trockenen Schleimhäuten, was zu Beschwerden beim Geschlechtsverkehr führen kann. Haben Sie einen Tipp für diese Frauen?
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, diese Beschwerden zu lindern. Zum einen können hormonfreie Gleitgels hilfreich sein. Diese können rezeptfrei erworben werden. Sollte das nicht helfen, können auch hormonhaltige Zäpfchen angewandt werden – übrigens auch bei hormonabhängigen Tumoren. Das haben einige Studien belegt. Die lokal verabreichten Hormone werden nicht relevant über die Scheidenschleimhaut ins Blut aufgenommen. Es handelt sich hier um „Estriol“-Zäpfchen (0,03 mg Estriol/Zäpfchen).
Ich würde diese Option allerdings nicht als dauerhafte, sondern eher vorübergehende Maßnahme empfehlen. Sehr wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass Frauen den Mut haben, über ihre Beschwerden zu sprechen. Nur dann können wir nach einer Lösung suchen.
Für alle, die bei Krebs mitreden wollen
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