Rund zwei Drittel der bösartigen Tumore in der Brust wachsen in Abhängigkeit von weiblichen Geschlechtshormonen, vor allem von Östrogenen. Bei diesem sogenannten Hormonrezeptor-positiven – oder auch hormonabhängigen – Brustkrebs wird in den meisten Fällen eine Anti-Hormontherapie zur Behandlung eingesetzt. Die Medikamente sollen die Bildung oder die Wirkung von Östrogenen blockieren, das Wachstum von Tumorzellen unterbinden und so das Risiko für einen Rückfall oder ein Fortschreiten der Erkrankung senken.
Neben Operation, Chemotherapie und Bestrahlung ist die Anti-Hormontherapie – manchmal auch als Hormontherapie bezeichnet – eine wichtige Säule in der Brustkrebs-Therapie von hormonabhängigem Brustkrebs. Bei dieser Art von Brustkrebs finden sich an den Tumorzellen Andockstellen – sogenannte Rezeptoren – für die weiblichen Geschlechtshormone Östrogen und Progesteron. Docken die Hormone dort an, regen sie das Wachstum der Tumorzellen an. An diesem Punkt setzt die antihormonelle Behandlung an. Sie wird auch als endokrine Therapie bezeichnet.
Zunächst aber muss festgestellt werden, ob der Tumor hormonabhängig ist. Das geschieht meist schon bei der ersten Gewebeuntersuchung im Rahmen der Biopsie. Finden sich die relevanten Andockstellen, sprechen Fachleute von einem Hormonrezeptor-positiven Mammakarzinom, meist abgekürzt mit: ER+ für Östrogen-Rezeptor-positiv oder PgR+ beziehungsweise PR+ für Progesteron-Rezeptor-positiv.
Verschiedene Ansätze der Anti-Hormontherapie bei Brustkrebs
Ist eine antihormonelle Therapie angezeigt, stellt sich die Frage nach der Art der Behandlung des Krebs. Diese hängt vor allem davon ab, ob eine Patientin sich vor oder nach den Wechseljahren befindet – also prä- oder postmenopausal ist. Brustkrebspatientinnen in den Wechseljahren werden wie vor den Wechseljahren behandelt.
Grundsätzlich stehen zwei Ansätze zur Verfügung:
- Anti-Östrogene, wie Tamoxifen, die an Hormonrezeptoren der Tumorzellen andocken, verhindern, dass das Wachstumssignal weitergeleitet wird.
- Wirkstoffe, die die Produktion der Hormone im Muskel- und Fettgewebe (Aromatase-Inhibitoren) oder in den Eierstöcken (GnRH-Analoga) hemmen
Die antihormonelle Therapie kann sowohl in der frühen Krankheitssituation als adjuvante, also begleitende und unterstützende Behandlung, als auch beim metastasierten Brustkrebs eingesetzt werden. Bei Patientinnen, die eine adjuvante Therapie erhalten, soll das Rückfallrisiko nach der Operation gesenkt werden. Welche Medikamente in Frage kommen, richtet sich dem Menopausen-Status, dem individuellen Rückfallrisiko und der Verträglichkeit der einzelnen Substanzen.
Beim fortgeschrittenen Brustkrebs soll der Entzug der wachstumsfördernden Hormonsignale das Wachstum des Krebsgewebes so lange wie möglich aufhalten und tumorbedingte Beschwerden verringern. Kommt es trotzdem zu einem Wachstum des Tumors, haben die Ärzte die Möglichkeit, ein anderes Medikament einzusetzen oder die antihormonelle mit einer zielgerichteten Therapie zu kombinieren. Eine wichtige Rolle spielt hier die Verträglichkeit und damit die Lebensqualität der Patientin – die Nebenwirkungen sollen den Nutzen nicht übersteigen.
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Endokrine Therapie mit Anti-Östrogenen
Anti-Östrogene wie Tamoxifen stoppen nicht die Produktion des Hormons selbst. Vielmehr blockieren sie die Wirkung des Östrogens auf die Tumorzellen, indem sie die Bindungsstellen der Hormonrezeptoren auf den Tumorzellen besetzen. So kann das Östrogen nicht mehr andocken. Anti-Östrogene werden sowohl vor als auch nach den Wechseljahren angewendet und reduzieren adjuvant – also ergänzend nach der Operation – das Risiko für ein Rezidiv, das Wiederauftreten der Erkrankung. Bei metastasierten Tumoren wird das Fortschreiten der Krankheit verlangsamt.
Ähnlich wie Anti-Östrogene funktioniert der Östrogenrezeptor-Antagonist Fulvestrant. Im Gegensatz zu Tamoxifen ist er aber in der Lage die Östrogenrezeptoren der Krebszelle vollständig auszuschalten und bewirkt zudem einen Abbau der Rezeptoren. Fulvestrant wird derzeit aber nur bei Frauen eingesetzt, deren Brustkrebs fortgeschritten und/oder metastasiert ist.
Anti-Hormontherapie mit Aromatasehemmern
Auch bei Frauen nach den Wechseljahren wird noch Östrogen produziert, allerdings nicht mehr in den Eierstöcken, sondern in Muskeln, im Fett- oder Brustdrüsengewebe. Mit Hilfe des Enzyms Aromatase werden die Östrogen-Vorstufen in Östrogen umgewandelt.
Sogenannte Aromatasehemmer – oder Aromatase-Inhibitoren – sind Stoffe, die an das Enzym anbinden. Dadurch wird das Enzym deaktiviert und die Östrogenproduktion im Gewebe blockiert. Grundsätzlich unterscheidet man in steroidale (Wirkstoff: Exemestan) und nicht-steroidale Aromatasehemmer (Wirkstoff: Anastrozol, Letrozol).
Grundsätzlich werden Aromatasehemmer nur bei Frauen nach den Wechseljahren eingesetzt. Liegt aber ein erhöhtes Risiko vor, können auch prämenopausale Patientinnen damit behandelt werden. Eine solche Therapie muss aber in Kombination mit dem Ausschalten der Eierstocksfunktion einhergehen – entweder durch GnRH-Analoga oder durch die Entfernung der Eierstöcke.
Wie Anti-Östrogene können auch Aromatase-Inhibitoren im frühen und fortgeschrittenen Stadium einer Brustkrebserkrankung eingesetzt werden. Adjuvant, also nach der Operation eingesetzt, mindern sie das Risiko, dass erneut ein Tumor auftritt. Aromatasehemmer können auch in einer Abfolge mit Tamoxifen eingesetzt werden. Ob Tamoxifen, ein Aromataseinhibitor oder eine Abfolge aus beiden Substanzen eingesetzt wird, wird individuell festgelegt.
Bei metastasiertem Brustkrebs können Aromatase-Inhibitoren das Tumorwachstum stoppen oder verlangsamen. Hier kommen – in Abhängigkeit von der vorherigen Therapie – nacheinander verschiedene Wirkstoffe zum Einsatz, die häufig mit zielgerichteten Therapien kombiniert werden.
Östrogenproduktion in den Eierstöcken unterbinden
Eine dritte Möglichkeit der Anti-Hormontherapie sind sogenannte GnRH-Analoga. Diese künstlichen Wirkstoffe sind ähnlich, also analog, aufgebaut wie das im Hypothalamus produzierte Hormon Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH), auch LH-Releasing-Hormon (LHRH) genannt. Dieses Hormon regt in der Hirnanhangdrüse die Ausschüttung bestimmter Hormone an, die dann wiederum die Produktion von Östrogen in den Eierstöcken bewirken. GnRH-Analoga belegen zwar die Rezeptoren an der Hirnanhangdrüse, lösen hier aber keine Östrogenausschüttung aus. Außerdem werden die Rezeptoren abgebaut. Da der Körper kein Östrogen mehr produziert, erhalten die Krebszellen keine Wachstums-Signale mehr.
GnRH-Analoga sind grundsätzlich für Patientinnen vor den Wechseljahren geeignet und werden sowohl in der adjuvanten Therapie als auch bei einer fortgeschrittener Erkrankung eingesetzt, meist kombiniert mit Tamoxifen oder Aromatasehemmern.
Antihormonelle Therapie und Chemo- oder Strahlentherapie
Bekommen Brustkrebs-Patientinnen eine antihormonelle Therapie zusätzlich zu einer Chemotherapie, beginnt diese erst, wenn die Chemotherapie abgeschlossen ist. Eine Strahlentherapie kann hingegen zeitgleich eingesetzt werden. Auch eine sogenannte neoadjuvante anti-hormonelle Therapie ist unter Umständen möglich. Dies ist der Fall, wenn der Tumor mit der Haut verwachsen oder so groß ist, dass er nur durch die Abnahme der gesamten Brust entfernt werden kann. Eine vorgeschaltete Anti-Hormontherapie hat dann das Ziel, den Tumor zu verkleinern. Nach der Operation wird die Behandlung dann fortgesetzt.
Dauer der Anti-Hormontherapie bei Brustkrebs
In der Regel müssen Patientinnen mit Brustkrebs im Frühstadium die Anti-Hormontherapie für mindestens fünf Jahre einnehmen. Da verschiedene Studien aber zu dem Ergebnis gekommen sind, dass eine längere Therapie das Rückfall-Risiko weiter senken kann, sollte gemeinsam mit dem Arzt entschieden werden, ob die Therapie nach fünf Jahren fortgesetzt werden sollte, unter Umständen auch mit einem anderen Wirkstoff. Für die Entscheidung spielen Faktoren wie das individuelle Rückfallrisiko, die aufgetretenen Nebenwirkungen, der Menopausen-Status und natürlich der Wunsch der Patientin eine Rolle.
Mögliche Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie
Auch wenn die Anti-Hormontherapie im Vergleich zu einer Chemotherapie meist besser vertragen wird, so können die Nebenwirkungen der Medikamente aufgrund der Dauer der Therapie belastend sein und sich langfristig negativ auf die Lebensqualität auswirken.
So führt das Fehlen der weiblichen Hormone zu den typischen Symptomen der Wechseljahre: Hitzewallungen, Schweißausbrüche, Haarausfall, trockene Schleimhäute (auch im Vaginalbereich) und Kopfschmerzen. Auch Depressionen können eine Folge des plötzlichen Hormonentzugs sein. Zudem können Aromatasehemmer zu Gelenk (Anthralgien)- und Muskelbeschwerden (Myalgien) führen und das Risiko für eine Osteoporose erhöhen. Deshalb sollte regelmäßig die Knochendichte gemessen werden. Patientinnen, die schon vor Beginn der antihormonellen Behandlung eine niedrige Knochendichte, eine sogenannte Osteopenie, aufweisen, wird unter Umständen der vorbeugende Einsatz von Bisphosphonaten oder des Antikörpers Denosumab empfohlen.
Eine ausgewogene Ernährung – mit ausreichend Kalzium und Vitamin D zur Vorbeugung von Osteoporose -, regelmäßige Bewegung aber auch Entspannungsmethoden können dabei helfen, die typischen Nebenwirkungen besser in den Griff zu bekommen. Unter Umständen kann auch eine Begleitmedikation sinnvoll sein. Hier dürfen aber keine Hormonpräparate oder Wirkstoffe eingesetzt werden, die die Wirksamkeit der eigentlichen Behandlung mindern könnten. Zu diesen gehören zum Beispiel Johanniskraut, Sojaprodukte oder Antidepressiva. Wichtig ist deshalb, die Einnahme aller anderen Medikamente sowie von pflanzlichen Präparaten mit dem behandelnden Arzt zu besprechen.
Ohnehin sollten betroffene Frauen das Thema Nebenwirkungen offen ansprechen: Man muss nicht alles aushalten, sondern bei entsprechendem Leidensdruck nach Alternativen fragen.
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