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Chemotherapie bei frühem Brustkrebs – ja oder nein?

Redaktion Mamma Mia!

Chemotherapie
© iStock / Amornrat Phuchom
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Eine Chemotherapie bei Brustkrebs ist zwar sehr wirksam, kann aber mit einigen Nebenwirkungen einhergehen und Spätfolgen verursachen. Lesen Sie, wie sich bei frühem Brustkrebs die Rückfallgefahr einschätzen lässt und wie sogenannte Biomarkertests bei der Frage „Chemotherapie – ja oder nein?“ weiterhelfen.

Die Chemotherapie bei Brustkrebs (Mammakarzinom oder Mamma-Ca) ist eine Behandlung, die seit vielen Jahrzehnten in der Krebsmedizin etabliert ist. Sie wird bei vielen verschiedenen Krebsarten eingesetzt. Abgekürzt wird die Chemotherapie oft als „Chemo“. Ärztinnen und Ärzte verabreichen dabei – meist über Infusionen – spezielle Zellgifte, sogenannte Zytostatika oder Chemotherapeutika. Diese Medikamente attackieren und zerstören die Krebszellen. Sie wirken im gesamten Körper (systemisch).

Eine Chemo ist zwar in der Regel effektiv im Kampf gegen Brustkrebs, kann aber auch sehr belastend sein, weil sie nicht unerhebliche Nebenwirkungen hat. Dazu gehören zum Beispiel Übelkeit, Erbrechen, Haarausfall oder Störungen des Blutbilds. Auch einige Spätfolgen kann sie nach sich ziehen, zum Beispiel Einschränkungen der Fruchtbarkeit (wichtig bei Kinderwunsch) oder Schäden an den Nerven (Neuropathie). Dies ist mit einem Gefühlsverlust in den Fingern oder Füßen verbunden. Auch Schäden am Herzen oder an der Lunge kann eine Chemo verursachen.

Es gilt also immer gut abzuwägen, ob eine Chemotherapie tatsächlich nötig ist und einer Frau mehr Vorteile als Nachteile bringt. Vor allem bei frühem Brustkrebs, bei dem der bösartige Tumor noch auf die Brust begrenzt ist, lässt sich die Frage „Chemotherapie – ja oder nein?“ oft nicht so leicht beantworten.

Tumor im Frühstadium noch örtlich begrenzt

Im Jahr 2020 erkrankten insgesamt 70.550 Frauen in Deutschland neu an Brustkrebs, berichtet das Robert Koch-Institut (RKI). Viele Frauen haben einen Brustkrebs im Frühstadium, wenn Ärzte und Ärztinnen die Diagnose stellen. Dies sei auch auf die Einführung des Mammographie-Screenings zurückzuführen, so das RKI.

Ein früher Brustkrebs bedeutet, dass der Tumor noch lokal auf die Brust beschränkt ist. Die Krebszellen haben sich dann noch nicht auf „Wanderschaft“ begeben und in entfernt liegenden Organen und Geweben Metastasen gebildet. Bei Brustkrebs bilden sich Tochtergeschwulste zum Beispiel in der Leber, Lunge und in den Knochen, seltener im Gehirn oder in der Haut. Bei einem frühen Brustkrebs sind außerdem keine oder nur sehr wenige Lymphknoten von Krebszellen befallen. Dies wirkt sich auch auf die Wahl der Behandlungen aus.

Dennoch haben Frauen nach einer Brustkrebserkrankung ein gewisses Rückfallrisiko (Rezidivrisiko). Etwa fünf bis zehn Prozent der Frauen entwickeln nach einer brusterhaltenden Operation und Bestrahlung innerhalb von zehn Jahren nach der Ersterkrankung ein lokales Rezidiv (Krebs in der gleichen Brust) oder ein lokoregionäres Rezidiv. Das Wort „lokoregionär“ bedeutet, dass sich die Krebszellen auch im Gewebe um die Brust herum ausgebreitet haben, etwa in der Haut, Achselhöhle oder rund um das Schlüsselbein. Ein Rezidiv kann sich bilden, wenn trotz der Behandlungen Krebszellen im Körper verblieben sind, die sich erneut teilen und vermehren.

Chemotherapie bei frühem Brustkrebs – eine individuelle Entscheidung

Viele Frauen mit einem frühen Brustkrebs sind nach einer Brust-Operation mit einer Entscheidung konfrontiert, die Einfluss auf das weitere Leben haben wird – nämlich, ob sie zusätzlich eine Chemotherapie brauchen oder nicht.

Das „Dilemma“, in das Frauen, Ärztinnen und Ärzte geraten, lässt sich etwa so beschreiben:

  • Manche Frauen brauchen aufgrund ihrer Tumorbiologie und/oder ihres Rückfallrisikos eine ergänzende Chemotherapie. Für sie können die Medikamente lebensrettend sein. Diese Frauen profitieren also erheblich von der Chemo und die Vorteile überwiegen deutlich die Nachteile.
  • Anderen Frauen schaden die Zytostatika womöglich mehr als sie ihnen nutzen, weil ihr Rückfallrisiko gering ist oder aufgrund ihrer Tumorbiologie auch andere wirksame Therapien infrage kommen. Sie hätten keine Vorteile von einer zusätzlichen Chemotherapie, müssten aber deren Nebenwirkungen in Kauf nehmen – die Nachteile würden also überwiegen. Für diese Frauen wäre die Antihormontherapie ausreichend.

Entscheidung abhängig von Merkmalen der Krebszellen

Doch welche Frau hat ein hohes und welche Frau ein geringes Rückfallrisiko? Und welche Frau hat einen hohen Nutzen von der Chemotherapie und welche einen geringen? Dies hängt wiederum von verschiedenen Faktoren ab, zum Beispiel von der Aggressivität der Krebszellen (wie schnell teilen und vermehren sie sich) oder vom Vorhandensein oder Fehlen bestimmter Merkmale in den Tumorzellen:

  • So spielt es zum Beispiel eine Rolle, ob das Mammakarzinom unter dem Einfluss der Hormone Östrogen (ER+) und/oder Progesteron (PgR+) wächst. Dann ist der Brustkrebs hormonempfindlich oder hormonrezeptorpositiv (HR+) und der Tumor spricht wahrscheinlich auf eine Antihormontherapie an. Oftmals ist hier eine antihormonelle Behandlung (endokrine Therapie) ausreichend und Frauen können auf eine zusätzliche Chemotherapie verzichten.
  • Auch das Merkmal HER2 an den Tumorzellen – eine Andockstelle (Rezeptor) für den humanen epidermalen Wachstumsfaktor – wirkt sich auf die Rückfallgefahr aus. Bei etwa 15 bis 20 Prozent der Brusttumore ist die Anzahl dieser Rezeptoren stark erhöht – sie sind HER2-positiv. Diese Krebszellen sind meist aggressiver und teilen sich rasch. Hier ist die Antikörpertherapie, etwa mit dem Wirkstoff Trastuzumab, in Kombination mit einer Chemotherapie sehr wichtig.

 

Es spielen also mehrere Faktoren dabei mit, ob bei einer Frau mit frühem Brustkrebs eine Chemotherapie unnötig ist oder sie ihr helfen würde.

Wann bringt eine Chemo Vorteile?

Zu einer Chemotherapie raten Ärztinnen und Ärzte immer dann, wenn der Brustkrebs aggressiv, das Rezidivrisiko erhöht und der Nutzen durch die Zytostatika hoch ist. 

  • Bei einem Rezidiv wächst der Tumor trotz Krebsbehandlungen erneut. 
  • Bei einem örtlichen oder regionalen Rezidiv kehrt er in der Brust oder in angrenzenden Bereichen wieder.
  • Der Tumor kann aber auch an einer anderen Stelle des Körpers zurückkehren – dann heißt dies Fernrezidiv
 
Ein Brustkrebsrückfall ist meist schwieriger zu behandeln und die Heilungschancen sind in der Regel geringer. Allerdings lassen sich das individuelle Rückfallrisiko sowie der Nutzen eine Chemotherapie bei einer Frau nicht wirklich mit Sicherheit vorhersagen, wenn Ärztinnen und Ärzte allein die klinischen (z.B. Bildgebung) und pathologischen (z.B. Gewebeuntersuchung) Faktoren heranziehen.

 

Die Antwort auf die Frage „Chemotherapie – ja oder nein?“ hängt auch davon ab, wie groß der mögliche Nutzen einer Chemotherapie ist. Je höher das Rückfallrisiko, desto größer ist in der Regel der mögliche Nutzen. Und je niedriger das Rezidivrisiko ist, desto schwerer wiegen die möglichen Nachteile der Zytostatika.  Eine Chemotherapie hat einen positiven Einfluss auf das Rückfallrisiko, der aber – je nach individueller Ausprägung des Krebses – unterschiedlich zum Tragen kommt. Ärztinnen und Ärzte bestimmen dieses Risiko nach einer Brustkrebs-OP und planen dann die weiteren Behandlungen.

Rückfallrisiko bei Brustkrebs bestimmen – wie funktioniert das?

Anhand des Gewebes, das im Rahmen einer Stanzbiopsie oder Operation entnommen wurde, werden verschiedene Parameter bestimmt, um den Brustkrebs genauer zu charakterisieren und eine Aussage zur weiteren Behandlung treffen zu können.

Die wichtigsten sind:

  • Größe und Ausdehnung des Tumors (T): Die Einteilung erfolgt von T1 (weniger als zwei Zentimeter, früher Brustkrebs) bis T4 (in die Brustwand oder Haut eingewachsen, dann ist der Tumor schon lokal fortgeschritten).
  • Lymphknoten: Sind in den benachbarten Lymphknoten Krebszellen nachweisbar? Falls ja: Wie viele Lymphknoten sind betroffen? Dies zeigt, dass der Krebs schon gewandert ist. Festgehalten wird dies in der sogenannten TNM-Klassifikation. Das „N“ steht für engl. „node“, zu Deutsch „Lymphknoten“.
  • Wie gut sind die Krebszellen differenziert? Es gibt G1 (gut differenziert), G2 (mäßig differenziert) und G3 (schlecht differenziert). G1 heißt, dass die Tumorzellen gesunden Zellen noch sehr ähnlich sind. G3 bedeutet dagegen, dass sich die Krebszellen stark von gesunden Zellen unterscheiden, sich rasch teilen und vermehren, also aggressiv sind.
  • Ist der Brustkrebs hormonempfindlich? In diesem Fall brauchen die Krebszellen Hormone (Östrogene und/oder Progesteron) als „Treibstoff“ für ihr Wachstum.
  • Ki67-Wert: Dieser Marker zeigt, wie schnell sich die Krebszellen teilen. Enthalten die Tumorzellen größere Mengen des Eiweißes Ki-67 (mehr als 20 Prozent), wachsen sie schnell. Bei einem niedrigen Ki-67-Wert (höchstens 13 Prozent), wachsen sie langsamer.
  • HER2: Sind auf den Krebszellen vermehrt Andockstellen (Rezeptoren) für Wachstumsfaktoren nachweisbar?
  • Menopausenstatus – befindet sich eine Frau vor oder nach der Menopause?

Biomarkertests – unterstützend bei der Entscheidungsfindung

Jenseits dieser etablierten klinischen und pathologischen Kriterien gibt es inzwischen die Möglichkeit, das Rückfallrisiko mit Hilfe von sogenannten Biomarkertests besser abzuschätzen. Sie heißen auch biomarkerbasierte Tests, Genexpressionstests oder Multigentests. Bei solchen genomischen Tests (nicht Gentest) wird die Aktivität bestimmter Gene bestimmt.

Ärztinnen und Ärzte können anhand des Testergebnisses Aussagen darüber treffen, wie hoch die Rezidivgefahr ist und wie die Brustkrebserkrankung vermutlich verlaufen wird. Auch der Nutzen einer Chemotherapie lässt sich manchmal zusätzlich abschätzen, also welche Frau von Zytostatika profitiert und welche voraussichtlich nicht.

Bei einem Biomarkertest werden die Krebszellen im Labor auf bestimmte biologische und molekulargenetische Eigenschaften untersucht. Im Fokus steht vor allem die Veränderung der Genaktivität. Derzeit gibt es vier Biomarkertests in Deutschland, die bei frühem Brustkrebs und bestimmten Merkmalen des Tumors (Hormonrezeptor-positiv = HR+) zum Einsatz kommen. Mit einem Gentest, den Frauen beim Verdacht auf erblichen, familiären Brustkrebs durchführen lassen können (zum Beispiel BRCA1/BRCA2), haben Biomarkertests übrigens nichts zu tun.

Auf der Basis des Biomarker-Testergebnisses lässt sich die Frage „Chemotherapie – ja oder nein?“ besser beantworten. Ärztinnen und Ärzte können eine fundierte Empfehlung abgeben und gemeinsam mit den Frauen eine sichere Therapieentscheidung treffen. So lassen sich wiederum Übertherapien und Untertherapien vermeiden.

Die Tests können jedoch immer nur Wahrscheinlichkeiten über das Rückfallrisiko und den Nutzen einer Chemotherapie ermitteln. Man kann nicht exakt vorhersagen, ob eine bestimmte Frau tatsächlich einen Rückfall haben wird – oder eben nicht. Letztlich ist auch Ihre persönliche Bewertung wichtig, welches Rückfallrisiko und welcher Chemotherapienutzen Ihnen so niedrig erscheinen, dass Sie auf eine Chemotherapie verzichten möchten. Umgekehrt können Sie sich auch bei einem niedrigen Rückfallrisiko und niedrigem Nutzen der Zytostatika für eine Chemotherapie entscheiden.

Daneben fließen auch Ihr Menopausenstatus, Ihr allgemeiner Gesundheitszustand und Ihre individuelle Lebenssituation (etwa gibt es Unterstützung aus Ihrem privaten Umfeld, sind Sie berufstätig) mit in diese Entscheidung ein.

Tipps für die Entscheidungsfindung - Chemotherapie, ja oder nein?

Einige allgemeine Tipps, die Ihnen bei der Überlegung „Chemo – ja oder nein“ weiterhelfen könnten:

  • Auch wenn Sie die Entscheidung für oder gegen eine Chemotherapie letztlich selbst treffen müssen: Lassen Sie sich zuvor ausführlich informieren und besprechen Sie alle Argumente mit Ihrem Behandlungsteam.
  • Wägen Sie sämtliche Vorteile und Nachteile gut ab. Erst dann entscheiden Sie, am besten gemeinsam mit Ihren behandelnden Ärztinnen und Ärzten.
  • Wenn Sie sich unsicher sind, kann auch eine Zweitmeinung bei einem anderen Krebsspezialisten oder einer – spezialistin hilfreich sein.
  • Auch wenn die Entscheidung schwierig sein kann: Es gibt kein „richtig“ oder „falsch“, sondern nur jenen Weg, den Sie für sich persönlich gehen möchten. 
  1. Robert Koch-Institut, Krebsarten, Brustkrebs, abgerufen am 26.3.2024
  2. Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ), Brustkrebs, Chemotherapie, abgerufen am 26.3.2024
  3. Deutsche Krebshilfe, informieren über Brustkrebs und Chemotherapie, abgerufen am 26.3.2024
  4. Deutsche Krebsgesellschaft (DKG), Brustkrebs, Chemotherapie, abgerufen am 26.3.2024
  5. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG), Behandlungen bei frühem Brustkrebs und Chemotherapie bei frühem Brustkrebs, abgerufen am 26.3.2024
  6. Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA), Presse Mitteilung 800 und Presse Mitteilung 1105, abgerufen am 26.3.2024
  7. Deutsche Krebsgesellschaft, Brustkrebs, molekularbiologische Therapie und Prognosetest bei Brustkrebs, abgerufen am 26.3.2024
  8. Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA), Patientenmerkblatt Biomarker, abgerufen am 26.3.2024
  1. Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms Langversion 4.4 – Juni 2021, abgerufen am 25.3.2024
  2. Patientenleitlinie „Brustkrebs im frühen Stadium“,  abgerufen am 25.3.2024
  3. Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), Patienteninformationen: früher Brustkrebs, abgerufen am 25.3.2024
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