Brustkrebs kann Metastasen im Gehirn bilden, wenn auch seltener als in anderen Organen. Lesen Sie, wie sich Hirnmetastasen bei einem Mammakarzinom diagnostizieren und behandeln lassen.
Bei Brustkrebs (Mammakarzinom) können Krebszellen ins Gehirn vordringen und dort Hirnmetastasen bilden. Solche Tochtergeschwulste im Gehirn können im Rahmen verschiedener Krebsarten vorkommen. Brustkrebs ist für ungefähr 15 bis 20 Prozent der Hirnmetastasen verantwortlich, berichtet die Deutsche Krebsgesellschaft.
Besonders oft treten sie bei Frauen mit einem HER2-positven oder triple-negativen Brustkrebs (TNBC) auf. Im ersten Fall besitzen die Krebszellen vermehrte Mengen an humanen epidermalen Wachstumsfaktorrezeptoren (HER2). Im zweiten Fall – einem TNBC – ist weder eine erhöhte Anzahl an HER2-Rezeptoren noch sind Andockstellen für die Hormone Östrogen und/oder Progesteron an den Tumorzellen vorhanden. Es fehlen also alle drei Arten von Rezeptoren, was diese Krebsart schwerer behandelbar macht.
Diagnose: Hirnmetastasen
Für die Diagnose von Hirnmetastasen gibt es verschiedenen Untersuchungen. Im Rahmen einer neurologischen Untersuchung fahnden Ärztinnen und Ärzte nach Hinweisen für einen erhöhten Hirndruck oder Störungen der Bewegungen, Reflexe sowie des Denkens, der Wahrnehmung oder Aufmerksamkeit (kognitive Beeinträchtigungen).
Bildgebende Verfahren können Hirnmetastasen meist sichtbar machen. Dazu gehören zum Beispiel:
- Magnetresonanztomografie (MRT = Kernspintomografie) – eine Methode, die mit starken Magnetfeldern arbeitet und das Gehirn „scheibchenweise“ aufnimmt, es entstehen detaillierte Schnittbilder.
- Computertomografie (CT) – eine Untersuchung, bei der Röntgenstrahlen zum Einsatz kommen. Wie bei der MRT entstehen bei einer CT hochaufgelöste Schnittbilder.
- Positronenemissionstomografie (PET) – die Untersuchung macht Bereiche sichtbar, deren Stoffwechsel besonders aktiv ist (zum Beispiel Krebszellen).
- Biopsie – dabei werden Gewebeproben aus dem verdächtigen Bereich entnommen und danach im Labor unter dem Mikroskop analysiert. Das Vorhandensein oder Fehlen besonderer Merkmale von Krebszellen (molekularbiologische Marker) lässt sich anhand der Gewebeprobe nachweisen, was für die Therapie von Bedeutung sein kann. Die Entnahme einer Gewebeprobe ist jedoch belastend für die Betroffenen. Daher sollten die Vorteile für betroffene Frauen deutlich überwiegen.
- Lumbalpunktion – die Entnahme von Nervenwasser beim Verdacht, dass sich Krebszellen auch über den Liquor ausbreiten.
Interdisziplinäre Behandlung der Hirnmetastasen
Wenn Hirnmetastasen bei Brustkrebs diagnostiziert wurden, gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten. Die Therapien können oft die Prognose und Lebensqualität der Betroffenen verbessern.
Die Behandlung von Hirnmetastasen sollte ein interdisziplinäres Behandlungsteam übernehmen. Dabei arbeiten Ärztinnen und Ärzten verschiedener Fachrichtungen eng zusammen. Das Team legt für jede Frau mit metastasiertem Brustkrebs und Hirnmetastasen individuell die bestmögliche und am wenigsten belastende Therapie fest.
Am besten geschieht dies in einem Tumorboard, an dem Expertinnen und Experten aus verschiedenen Fachgebieten teilnehmen. Beispiele: Neurologie, Neuroonkologie, Neurochirurgie, Strahlentherapie, Neuroradiologie, Pathologie. So lässt sich oft eine maßgeschneiderte Behandlung für jede Frau festlegen. Wichtig ist auch, welche Kombinationen von Therapien möglich sind und in welcher Abfolge (Sequenz) sie angewendet werden.
Hirnmetastasen bei Brustkrebs lassen sich auf zwei verschiedene Arten behandeln:
- Systemisch: Dabei kommen Medikamente zum Einsatz, die im gesamten Körper wirken, etwa eine Antihormontherapie.
- Lokal: Diese Therapien richten sich direkt gegen einzelne Metastasen, zum Beispiel eine Operation oder Bestrahlung.
Symptome von Hirnmetastasen behandeln
Hirnmetastasen können verschiedene Symptome hervorrufen, zum Beispiel Kopfschmerzen oder Konzentrations- und Denkstörungen. Meist sind nicht die Metastasen selbst der Grund dafür, sondern der erhöhte Hirndruck, der durch die Tochtergeschwulste ausgelöst wird.
Mögliche Behandlungen sind:
- Kortison: Hirnmetastasen können ein Hirnödem und Schwellungen verursachen. Dadurch steigt der Hirndruck. Dieser kann wiederum verschiedene Symptome mit sich bringen. Die wichtigste Therapiemaßnahme ist, den erhöhten Hirndruck durch Steroide (Kortison) zu senken (meist als Tablette). Das Hirnödem lässt sich durch diese Behandlung vermindern. Bei vielen Betroffenen bessern sich die Symptome zumindest für einige Wochen.
- Antiepileptika (Antikonvulsiva): Manche erleben aufgrund der Hirnmetastasen epileptische Anfälle (Krampfanfälle). Dann können sogenannte Antikonvulsiva oder Antiepileptika helfen. Wenn in den nächsten Monaten nach dem Krampfanfall kein weiterer epileptischer Anfall auftritt, können Ärztinnen und Ärzte das Medikament wieder „ausschleichen“. Das heißt: Sie verringern die Dosis des Medikaments schrittweise und setzen es schließlich ab. Wenn der metastasierte Brustkrebs jedoch fortschreitet und erneut Symptome auftreten, lässt sich das Antikonvulsivum eventuell dauerhaft anwenden. Das gilt auch, wenn die Medikamente den Betroffenen ein größeres Sicherheitsgefühl vermitteln.
- Schmerzen, zum Beispiel Kopfschmerzen – hier können Schmerzmedikamente helfen.
- Medikamente zur Beruhigung, gegen Ängste oder Depressionen – Hirnmetastasen können sich auf die Psyche auswirken.
Medikamente zur Behandlung von Hirnmetastasen
Medikamente spielen bei der Therapie von Hirnmetastasen bei einem Mammakarzinom eine wesentliche Rolle. Ärztinnen und Ärzte setzen hier die gleichen Arzneimittel ein, die auch bei der Behandlung von Metastasen in anderen Organen aufgrund einer Brustkrebserkrankung helfen können. Bei einem Mammakarzinom können sich Metastasen nicht nur im Gehirn, sondern auch in den Knochen, in der Leber oder Lunge bilden. Seltener entstehen die Tochtergeschwulste in der Haut.
Die Medikamente greifen die Krebszellen an verschiedenen „Schwachpunkten“ an. Sie blockieren zum Beispiel Signalwege, die für die Teilung und Vermehrung der Krebszellen wichtig sind. Andere Arzneimittel aktivieren das Immunsystem, damit es wieder selbst gegen die Krebszellen vorgeht. Solche zielgerichtet wirkenden Medikamente (engl. „targeted therapy“) kommen infrage, wenn die Tumorzellen bestimmte Merkmale aufweisen.
Medikamente lassen sich entweder als alleinige Behandlung gegen Hirnmetastasen einsetzen. Sie sind aber auch mit anderen Therapien kombinierbar, etwa mit der Strahlentherapie (Ganzhirnbestrahlung) oder Radiochirurgie (eine Variante der Strahlentherapie).
Daneben spielen noch andere Krebsmedikamente wie die Antihormontherapie und Chemotherapie eine wesentliche Rolle. Das Problem der Chemotherapie kann jedoch sein, dass aufgrund der Blut-Hirn-Schranke nicht genügend Zytostatika bei den Hirnmetasen ankommen. Dann wirkt die Chemotherapie nicht ausreichend, um die Krebszellen zu bekämpfen.
Operation bei Hirnmetastasen
Bei Hirnmetastasen kann in manchen Fällen auch eine Operation infrage kommen. Ärztinnen und Ärzte nutzen die OP einerseits zur Diagnostik, um die besonderen Eigenschaften der Krebszellen zu bestimmen. Metastasen im Gehirn können andere biologische Merkmale besitzen als Tochtergeschwulste an einer anderen Stelle des Körpers. Dies kann wiederum für die Therapie wichtig sein. So kann zum Beispiel in einer Hirnmetastase der Rezeptorstatus (HER2, Hormonrezeptoren) anders sein als im Ursprungstumor in der Brust. Ob eine Metastase besondere Merkmale besitzt und welche das genau sind – das versucht man, im Rahmen der OP herauszufinden.
Die Operation eignet sich andererseits auch zur Therapie von Hirnmetastasen. Ärztinnen und Ärzte versuchen dabei, die Metastasen im Gehirn chirurgisch zu entfernen. Die Überlebenszeit kann sich dadurch verlängern lassen. Die OP besitzt außerdem eine palliative Wirkung. Sie kann zum Beispiel die Symptome aufgrund von großen Hirnmetastasen lindern.
Wann kommt eine Gehirnoperation infrage
Eine Operation kann zum Beispiel in folgenden Fällen sinnvoll sein:
- Einzelne (singuläre) Metastase im Gehirn (andere Metastasen befinden sich noch im Körper)
- Guter Allgemeinzustand und geringe neurologische Defizite
- Metastasierte Brustkrebserkrankung, die über mindestens drei Monate stabil geblieben ist
- Strahlenresistente Tumoren – wenn die Bestrahlung nicht genügend wirkt
- Unbekannter Ursprungstumor oder unbekannte Veränderung (Läsion), die sich nicht sicher als Metastase einstufen lässt
- Metastasen, die schwerwiegende Symptome hervorrufen könnten
- Große Metastase (mehr als drei Zentimeter) oder eine Metastase, die Symptome verursacht
- Operativ gut zugängliche Veränderung, kein hohes Risiko für schwerwiegende neurologische Ausfälle nach der Entfernung
- Wenn noch keine spezifische Behandlung stattgefunden hat oder in der Abfolge noch Therapien einsetzbar sind, die Erfolg versprechen
Nebenwirkungen, Risiken und Folgen einer Gehirnoperation
Die Operation von Hirnmetastasen ist ein Eingriff im äußerst empfindlichen Gehirn, der mit einigen Risiken behaftet ist. Möglich sind zum Beispiel eine Hirnschwellung, Blutungen oder anschließende Funktionsstörungen des Gehirns.
Den Eingriff sollte immer ein Behandlungsteam durchführen, das viel Erfahrung mit dieser Art der Operation hat (Neurochirurgie). Außerdem sollten Ärztinnen und Ärzte die Entscheidung für oder gegen eine OP immer im Einzelfall gut abwägen. Zu berücksichtigen sind zum Beispiel die Anzahl der Metastasen und das persönliche Risiko durch den Eingriff.
Radiochirurgie bei Hirnmetastasen
Die Radiochirurgie (auch stereotaktische Bestrahlung) ist eine Bestrahlungsmethode, die sehr zielgenau wirkt. Sie heißt daher auch „Operation ohne Messer“ oder „Operation mit Strahlen“. Dabei wird die gesamte, zuvor errechnete Strahlendosis als Einzeldosis verabreicht. Bei einer „herkömmlichen“ Strahlentherapie (Radiotherapie) sind es dagegen mehrere einzelne Fraktionen in mehreren Sitzungen.
Die Radiochirurgie kann eine Alternative zur OP von Hirnmetastasen sein. Sie wirkt sowohl bei strahlenempfindlichen (radiosensitiven) als auch bei strahlenunempfindlichen (radioresistenten) Tumoren. Im Vergleich zur Operation besitzt sie einige Vorteile. Dazu gehören zum Beispiel ein kurzer Krankenhausaufenthalt und geringere Operationsrisiken.
Wann kommt die Radiochirurgie bei Hirnmetastasen in Frage?
Die Radiochirurgie lässt sich zum Beispiel in folgenden Fällen einsetzen:
- Singuläre Hirnmetastase (es sind noch andere Metastasen im Körper nachweisbar)
- Solitäre Hirnmetastase (es sind keine weiteren Metastasen im Körper nachweisbar)
- Oligometastasierung: Es gibt wenige (zwei bis vier) Hirnmetastasen, die kleiner als 2,5 Zentimeter sind
- Nach der Entfernung einer großen, raumfordernden Metastase
- Keine oder stabile (über drei Monate) weitere Metastasen
- Kleine, tieferliegende Veränderung
- Veränderungen, die operativ schlecht zugänglich sind, beispielsweise am Hirnstamm
- Geringer raumfordernder Effekt der Metastase – der Durchmesser beträgt weniger als drei Zentimeter
- Rezidivmetastase – nach einer Ganzhirnbestrahlung oder Operation entwickelt sich eine neue Metastase im Gehirn
- Bei gutem Allgemeinzustand
- Bei internistischen Risikofaktoren, zum Beispiel Herz-Kreislauf-Risiken
Auch bei einer höheren Anzahl an Hirnmetastasen aufgrund der Brustkrebserkrankung kann die Radiochirurgie eventuell eine Alternative zur Ganzhirnbestrahlung sein. Dies sollte das Behandlungsteam immer im Einzelfall besprechen und die Vor- und Nachteile beider Therapien abwägen.
Nebenwirkungen, Risiken und Folgen der Radiochirurgie
Die Nebenwirkungen der Radiochirurgie können zum Beispiel sein:
- Akute leichte Kopfschmerzen
- Übelkeit
- Hirnödem, das mit einer zeitlichen Verzögerung auftritt – bestehende neurologische Defizite können sich vorübergehend verschlechtern
- Radionekrose, die verzögert einsetzt – dabei sterben Zellen im Gehirn aufgrund der Strahleneinwirkung ab. Dies kann mit einigen, nicht unwesentlichen neurologischen Symptomen verbunden sein.
Strahlentherapie bei Hirnmetastasen
Die Bestrahlung des gesamten Gehirns (Ganzhirnbestrahlung) ist meist die Standardtherapie bei mehreren (multiplen) Hirnmetastasen. Einzelne (singuläre) Hirnmetastasen werden heute nämlich seltener diagnostiziert. Ein Grund ist, dass die Magnetresonanztomografie (MRT = Kernspintomografie) inzwischen das bildgebende Verfahren der Wahl ist, um Hirnmetastasen nachzuweisen. Die MRT ist empfindlicher und kann kleinere Veränderungen besser aufspüren als die Computertomografie (CT). Somit werden oft mehrere Hirnmetastasen gefunden.
Wenn sich eine einzelne Hirnmetastase nachweisen lässt, beweist dies, dass der Tumor die Fähigkeit zur Metastasierung ins Gehirn besitzt. Ärztinnen und Ärzte müssen mit weiteren mikroskopisch kleinen Veränderungen im Gehirn rechnen, die auf MRT-Bildern nicht sichtbar sind. Daher ist die Ganzhirnbestrahlung nach wie vor etabliert.
Wann kommt die Strahlentherapie bei Hirnmetastasen infrage?
Die Strahlentherapie wird meist in folgenden Fällen eingesetzt:
- Als erste (primäre) Behandlung bei Patientinnen, die ungünstige Prognosefaktoren (bei ein bis vier Metastasen) mitbringen, oder multiple Metastasen haben, die sich weder mittels Neurochirurgie (Operation) noch Radioradiochirurgie (stereotaktische Bestrahlung) behandeln lassen.
- Unterstützend (adjuvant) nach einer operativen Entfernung der Metastase oder nach einer radiochirurgischen Behandlung.
Bei vielen Patientinnen verbessert die Ganzhirnbestrahlung die neurologischen Symptome und die Lebensqualität. Eine Ganzhirnbestrahlung wird im Rahmen der Erstbehandlung bei ein bis drei Hirnmetastasen oft auch ergänzend eingesetzt, etwa nach einer Operation oder Radiochirurgie.
Nebenwirkungen, Risiken und Folgen einer Strahlentherapie im Hirn
Die Strahlentherapie kann einige Nebenwirkungen verursachen, zum Beispiel:
- Haarausfall – ein Haarverlust kann prinzipiell bei allen Patientinnen und Patienten auftreten. Meist lässt er sich nicht mehr komplett rückgängig machen.
- Frühe neurologische Nebenwirkungen: Möglich sind zum Beispiel Übelkeit, Erbrechen, Fieber und eine Verschlechterung des neurologischen Zustands.
- Späte Nebenwirkungen – zum Beispiel Schwindel, Übelkeit und Müdigkeit mehrere Monate nach der Strahlentherapie.
- Schäden am Nervensystem, die sich nicht rückgängig machen lassen. Möglich sind eine Demenz, Störung der Bewegungskoordination oder Harninkontinenz. Das Ausmaß der Schädigung hängt vor allem von der verabreichten Gesamtdosis und dem Fraktionierungsschema ab. Heute wird jedoch eine niedrigere Strahlendosis pro Einzelsitzung verabreicht. Daher treten diese Nebenwirkungen seltener auf.
Behandlung von wiederkehrenden Hirnmetastasen
Manchmal kehrt eine Metastase wieder (Rezidivmetastase). Im MRT lässt sie sich nicht immer sicher von einer Strahlennekrose aufgrund einer vorausgegangenen Strahlentherapie unterscheiden. Hier können weitere Untersuchungen zur Diagnostik und Abgrenzung sinnvoll sein, zum Beispiel:
- Perfusion-MRT – eine Variante der MRT, welche die Durchblutung von Organen und Geweben zeigt.
- MR-Spektroskopie – eine Untersuchung, die Stoffwechselvorgänge sichtbar macht.
- Positronen-Emissions-Tomografie (PET) – eine Untersuchungsmethode, die Bereiche mit besonders aktivem Stoffwechsel sichtbar machen kann.
- Biopsie (Gewebeprobe) – wenn keine sichere Einordnung durch bildgebende Verfahren möglich ist oder diese in einer Klinik nicht zur Verfügung stehen.
Die Behandlung von wiederkehrenden (rezidivierenden) Hirnmetastasen hängt davon ab, welche Therapie eine Patientin zuvor schon durchlaufen hat.
Folgende Möglichkeiten gibt es:
- Eine erneute Operation kann vor allem bei großen Metastasen hilfreich sein.
- Die Ganzhirnbestrahlung kann Patientinnen helfen, die diese Behandlung zuvor noch nicht erhalten haben.
- Die Radiochirurgie ist bei Patientinnen sinnvoll, die zuvor operiert wurden oder sich einer Ganzhirnbestrahlung unterzogen haben.
Wenn Hirnmetastasen nach einer Behandlung wiederkehren oder Metastasen nach der Erstbehandlung fortschreiten, ist die Prognose meist ungünstiger. Ausnahme: Wenn es wirksame Medikamente gegen den Ursprungstumor gibt, die auch gegen Hirnmetastasen wirken und die bislang noch nicht eingesetzt worden sind.
- Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms (Stand: Juni 2021), Abgerufen am 29.1.2024
- Patientinnenleitlinie „Metastasierter Brustkrebs“, Abgerufen am 29.1.2024
- Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ), Hirnmetastasen, Abgerufen am 29.1.2024
- Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG), Behandlung einzelner Metastasen, Abgerufen am 30.1.2024
- Deutsche Krebsgesellschaft, Hirnmetastasen, Abgerufen am 30.1.2024
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