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Welche Rechte habe ich bei Krebs gegenüber der Krankenkasse?

Redaktion Mamma Mia!

Kostenübernahme bei Krebs
© iStock / Lothar Drechsel
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Die Patientenrechte sind seit vielen Jahren fest im Gesetz verankert. Dazu gehören auch Rechte, die Krankenversicherte gegenüber Ihrer Krankenkasse haben. Lesen Sie die wichtigsten Fakten im Überblick.

Bei einer Krebserkrankung wie Brustkrebs sind meist viele verschiedene Therapien notwendig – von der Operation über die Chemotherapie bis hin zur Bestrahlung und Medikamenten wie eine Antihormontherapie. Ziel ist es immer, den Brustkrebs möglichst vollständig zu heilen. Ein metastasierter Brustkrebs ist in der Regel nicht mehr heilbar und erfordert oft kontinuierliche Behandlungen. Ärztinnen und Ärzte versuchen, das Fortschreiten der Krebserkrankung zu bremsen, Lebenszeit zu gewinnen und die Lebensqualität aufrechtzuerhalten.

Krebstherapien und viele andere begleitende Behandlungen und Maßnahmen sind oft sehr teuer. Für den Großteil der Kosten kommt die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) oder die Private Krankenversicherung (PKV) auf, weil Versicherte diese kaum selbst tragen könnten. Die Krankenkassen gewähren aber nicht alle Leistungen und übernehmen die Kosten dafür. Gegenüber Ihrer Krankenkasse haben Sie bestimmte Rechte, wenn es um die Erstattung von Kosten für Behandlungen, Heil- und Hilfsmittel geht. Diese sind – neben vielen anderen Rechten – ein Teil der Patientenrechte.

Gesetzliche und private Krankenversicherung

Etwa 90 Prozent aller Menschen in Deutschland sind in der GKV versichert, so der Ratgeber für Patientenrechte des Bundesjustizministeriums. Alle gesetzlichen Krankenkassen bieten die gleichen grundlegenden Leistungen an. Sie unterscheiden sich in ihren Angeboten für Zusatzleistungen und in den jeweiligen Bonusprogrammen.

Ihre gesetzliche Krankenkasse können Sie grundsätzlich frei wählen. Die Mitgliedschaft in manchen gesetzlichen Krankenkassen ist jedoch an bestimmte Regionen oder Betriebszugehörigkeiten (Betriebskrankenkassen, BKKs) gebunden. Auch Ihre private Krankenversicherung können Sie frei wählen. Sie müssen jedoch selbstständig, freiberuflich oder versicherungsfrei (Beamtenstatus oder mit einem Einkommen oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze) sein.

Zwischen GKV und PKV gibt es einige prinzipielle Unterschiede:

  • Die GKV funktioniert nach dem Solidaritätsprinzip: Die Beiträge richten sich nach der finanziellen Leistungsfähigkeit der Versicherten und alle erhalten die gleiche medizinische Versorgung.
  • Die Beiträge in der PKV werden dagegen individuell vereinbart. Sie hängen von Ihrem Eintrittsalter, Gesundheitszustand sowie den vertraglich vereinbarten Leistungen ab. Wer zum Beispiel einen hohen Selbstbehalt oder Eigenanteil hat, liegt mit seinen monatlichen PKV-Beiträgen meist niedriger. Allerdings müssen Sie ärztliche Leistungen selbst bezahlen, bis dieser Betrag erreicht ist. Erst ab dieser Grenze übernimmt die PKV die Kosten.

Welche Kosten trägt die Krankenkasse?

Die Krankenversicherung übernimmt die Kosten für alle medizinisch notwendigen Behandlungen, Medikamente sowie Hilfs- und Heilmittel. Zudem kommt sie für weitere Vorsorgeangebote und Leistungen auf, etwa Impfungen, Krebsfrüherkennungsmaßnahmen, die medizinische Rehabilitation (Reha), Krankengeld oder die häusliche Krankenpflege.

Bei der Kostenübernahme gilt immer das Gebot der Wirtschaftlichkeit. So bezahlt eine Krankenkasse zum Beispiel keine Computertomographie, wenn kein hinreichender Krankheitsverdacht besteht. Sie trägt allerdings die Kosten für eine teure Chemotherapie, Strahlentherapie oder neue Medikamente, wenn Ihr Behandlungsteam dies für medizinisch notwendig hält.

Das sagt das Gesetz (§ 12 Absatz 1 SGB V )

„Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“

Die GKV darf also laut Gesetz nicht alle ärztlichen Leistungen bezahlen. So muss zum Beispiel meist auch die Wirksamkeit einer Behandlung wissenschaftlich in Studien belegt sein, damit die Krankenkasse die Kosten trägt.

Manchmal beteiligt sich die Krankenkasse auch nur an den Kosten und Sie müssen den anderen Teil selbst finanzieren.  Gesetzlich Versicherte müssen darüber hinaus oft Zuzahlungen leisten, etwa zu Medikamenten, Heil- und Hilfsmitteln.  Bei privat Versicherten hängt die Kostenübernahme vom individuellen Vertrag ab, den sie mit ihrer Versicherung abgeschlossen haben.

Zudem gibt es sogenannte Einzelfallentscheidungen. Diese spielen bei den GKV und im Krankenversicherungsrecht bei der Frage eine Rolle, ob die Kosten für besondere Behandlungsmethoden, Hilfsmittel (z.B. bestimmte Blutzuckermesssysteme oder Pflegehilfsmittel, welche die Selbstständigkeit erhöhen) oder Diagnosemethoden übernommen werden (zum Beispiel Test auf eine ESR1-Mutation per Flüssigbiopsie). Die GKV kann eine solche Einzelfallentscheidung in Ausnahmefällen und wenn besondere individuelle Umstände vorliegen treffen.

Aber es gilt auch: Wenn die Krankenkasse einmal eine Einzelfallentscheidung getroffen hat, lässt sich diese nicht ohne weiteres auf ähnliche Konstellationen übertragen. Sie können sich also nicht auf solche bereits ergangene Entscheidungen berufen. Wie der Name schon sagt, ergeht die Entscheidung nur im Einzelfall.

Welche Leistungen müssen Krankenkassen erst genehmigen?

Normalerweise entscheiden Ärztinnen und Ärzte darüber, welche medizinischen Leistungen nötig sind. Die Krankenkassen müssen sie dafür im Vorfeld nicht informieren. Es gibt jedoch mehrere Leistungen, die Krankenkassen nur auf Antrag gewähren oder für die Sie eine Genehmigung brauchen. Beispiele: bestimmte Hilfsmittel, Fahrtkosten oder bestimmte Psychotherapien.  In diesen und anderen Fällen prüft die Krankenkasse zuerst, ob sie die Kosten dafür trägt.

So können Sie vorgehen:

  • Reichen Sie den Antrag auf die Kostenübernahme der jeweiligen Leistung schriftlich bei Ihrer Krankenkasse ein.
  • Nach dem Eingang des Dokuments hat die Krankenkasse drei Wochen Zeit für die Prüfung und eine Antwort an Sie.
  • Manchmal kommt der Medizinische Dienst (MD) ins Spiel, um ein Gutachten zu erstellen. In diesem Fall beträgt die Frist für eine Antwort fünf Wochen.
  • Hält Ihre Krankasse diese Frist ohne eine ausreichende Begründung nicht ein (Sie erhalten keine Antwort), gilt die beantragte Leistung als genehmigt. Dies gilt aber nur, wenn sie nicht außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung liegt, Sie diese für erforderlich betrachten durften und die Leistung notwendig war. Sie können sich dann die entsprechende Leistung selbst beschaffen und die Rechnung an Ihre Krankenkasse weiterleiten. Sie ist dazu verpflichtet, die Kosten zu erstatten (nach § 13 Absatz 3a Satz 7 SGB V).
  • Wenn Sie innerhalb der Frist einen Ablehnungsbescheid von Ihrer Krankenkasse erhalten, können Sie mündlich oder schriftlich Widerspruch einlegen. Auf dieses Recht muss Ihre Krankenkasse Sie hinweisen. Meist beträgt die Frist für den Widerspruch einen Monat Zeit, nachdem Sie den Ablehnungsbescheid erhalten haben. Beachten Sie diese Frist unbedingt – sonst bekommt die Ablehnung Gültigkeit.
  • Wenn Sie Widerspruch einlegen möchten, lassen Sie sich vorher am besten beraten, zum Beispiel bei der Unabhängigen Patientenberatung (UPD). Auch das Bürgertelefon der Gesundheitsministeriums kann weiterhelfen.
  • Weist die Krankenkasse Ihren Widerspruch zurück, haben Sie die Möglichkeit einer Klage vor dem Sozialgericht. Diese Klage müssen Sie innerhalb eines Monats nach dem Eingang des Widerspruchsbescheids erheben. Dabei entstehen für Sie keine Gerichtskosten. Sie können sich auch an die zuständige Aufsichtsbehörde Ihrer Krankenkasse wenden, um die Entscheidung überprüfen zu lassen.
Therapien bei metastasiertem Brustkrebs
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Wie werden ärztliche Leistungen abgerechnet?

Um ambulante medizinische Leistungen abrechnen zu können, muss die jeweilige Leistung eine Ziffer im sogenannten Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) haben. Dies ist die Grundlage für die Abrechnung von Ärztinnen und Ärzten mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Nur Leistungen, die im EBM gelistet sind und eine Nummer besitzen, können abgerechnet werden. In einigen Fällen können Ärztinnen und Ärzte auf eine andere Ziffer mit einer ähnlichen Leistungsbeschreibung ausweichen, auf eine sogenannte Analogziffer.

Tipp!
    • Manchmal ist eine medizinische Leistung relativ neu, nicht im EBM gelistet und besitzt somit noch keine EBM-Ziffer. Dann übernehmen die Krankenkassen die Kosten normalerweise nicht.
    • Dies gilt zum Beispiel für den Test auf eine ESR1-Mutation per Flüssigbiopsie bei bestimmten Frauen mit metastasiertem Brustkrebs, der nicht mehr ausreichend auf die Antihormontherapie reagiert. Ihnen könnte aber ein neu zugelassenes Medikament helfen.
    • Die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) hat ein Dokument veröffentlicht, über das Ärztinnen und Ärzte einen Antrag auf Kostenübernahme für den Test auf eine ESR1-Mutation per Flüssigbiopsie stellen können.

Für die Abrechnung mit der PKV sowie von Selbstzahlerleistungen (zum Beispiel Individuelle Gesundheitsleistungen = IGeL) gilt dagegen die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Danach rechnen Ärztinnen und Ärzte ihre erbrachten Leistungen direkt mit den Patientinnen und Patienten ab. Sie erhalten eine Rechnung, die Sie zunächst selbst bezahlen. Diese reichen Sie anschließend bei Ihrer privaten Krankenversicherung ein. Sie prüft die Rechnung und erstattet die Kosten in der Regel, wenn es keine Einwände gibt. Bei teuren Krankenhausrechnungen ist oft auch eine direkte Abrechnung zwischen dem Leistungserbringer und dem Versicherer möglich.

Behandlungsvertrag – mit Rechten und Pflichten

Für alle Behandlungen schließen Patientinnen und Patienten einen Behandlungsvertrag mit ihren Behandelnden ab, zum Beispiel mit Ärztinnen, Ärzten, Psychotherapeutinnen oder Psychotherapeuten. Seit dem Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes im Jahr 2013 ist der medizinische Behandlungsvertrag im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) verankert. Der Abschnitt § 630a bis § 630h BGB regelt das Vertragsverhältnis zwischen Behandelnden sowie Patientinnen und Patienten.

Für den Behandlungsvertrag müssen Sie kein Schriftstück unterzeichnen oder ihn explizit abschließen. Er kommt meist allein durch Ihr Verhalten zustande, wenn Sie eine Arztpraxis betreten und sich ärztlich behandeln lassen. Der Vertrag regelt, welche Leistung und Gegenleistung alle Parteien erbringen müssen.

Es gibt für alle Beteiligten Rechte und Pflichten, zum Beispiel:

  • Ärztinnen und Ärzte verpflichten sich, eine Behandlung zu erbringen, die Sie in Anspruch nehmen möchten. Sie müssen Sie umfassend in einer verständlichen Sprache informieren und aufklären. Zudem müssen sie die Behandlungen in der Patientenakte dokumentieren. Ärztinnen und Ärzte sind berechtigt, eine Vergütung für ihre Leistungen zu verlangen.
  • Patientinnen und Patienten haben wiederum das Recht auf eine Behandlung, die den allgemein anerkannten fachlichen Standards entspricht. Ein Recht auf einen Behandlungs- oder sogar Heilungserfolg können sie daraus aber nicht ableiten.

 

Die Regelungen des Behandlungsvertrages gelten für alle Patientinnen und Patienten, niedergelassene Ärztinnen und Ärzte, Fachleute aus der Zahnmedizin, Fachleute aus anderen Heil- und Gesundheitsberufen sowie für Krankenhäuser.

Bei der Abrechnung von Leistungen kommt wieder Ihre persönliche Krankenkasse ins Spiel. Es gibt Unterschiede bei den Wegen, über die medizinischen Leistungen bezahlt werden:

  • Sind Sie gesetzlich versichert, rechnen die Behandelnden mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) in ihrem Bundesland und somit indirekt mit der Krankenkasse ab. Ausnahmen sind Leistungen, deren Kosten die GKV nicht oder nicht vollständig übernimmt. In diesen Fällen müssen die Behandelnden Sie darüber informieren und stellen die Rechnung an Sie privat.
  • Sind Sie privat versichert, wird Ihnen die erbrachte Leistung in der Regel in Rechnung gestellt. Sie bezahlen die Behandlung zunächst selbst und rechnen die Kosten anschließend mit Ihrer privaten Krankenversicherung ab. Je nach Versicherungsvertrag und Art der Behandlung erstattet Ihnen Ihre Krankenversicherung die Kosten der Leistungen.
Schon gewusst?
    • In der GKV gilt das Sachleistungsprinzip. Ärztliche Leistungen werden ohne eine Zahlungsverpflichtung für Patientinnen und Patienten erbracht.
    • Wenn Sie die Kosten für eine Behandlung erfahren möchten, können Sie sich von der Arztpraxis oder Klinik eine Patientenquittung (kostenfreie Tagesquittung oder kostenpflichtige Quartalsquittung) ausstellen lassen.
    • Auf Wunsch können Sie sich von Ihrer Krankenkasse eine (kostenlose) Versicherteninformation über alle Leistungen und die Kosten erstellen lassen, die Sie Anspruch genommen haben.

Arztpraxis und Krankenhaus frei wählen

Gesetzlich und privat Versicherte können in aller Regel frei wählen, von welchen Ärztinnen und Ärzten sie sich behandeln lassen möchten. Diese freie Arztwahl gilt für alle Fachrichtungen, zum Beispiel für die Onkologie, Kardiologie oder Radiologie.

Auch das Krankenhaus können Sie frei wählen, wenn Sie sich zum Beispiel einer Operation unterziehen müssen. Für Frauen mit Brustkrebs gibt es zertifizierte Brustzentren, die viel Erfahrung mit dieser Krebsart haben und qualitativ hochwertige Behandlungen anbieten. Von der freien Arzt- und Klinikwahl gibt es für gesetzlich Versicherte einige Ausnahmen. Dazu gehören Ärztinnen und Ärzte ohne Kassenzulassung sowie Privatkliniken.

In der Regel bekommen Sie eine ärztliche Empfehlung für mindestens zwei Kliniken, die „Ihre“ Behandlung durchführen. Wenn Sie sich für ein anderes Krankenhaus entscheiden, müssen Sie die anfallenden Mehrkosten eventuell selbst übernehmen. Dies können zum Beispiel höhere Fahrtkosten sein.

Auch bei der Wahl einer ambulanten oder stationären Rehaeinrichtung haben Sie ein Wunsch- und Wahlrecht. Sie können sich für eine andere Rehaklinik entscheiden als jene, die Ihre Krankenkasse genannt hat. Dies gilt nicht, wenn diese Mehrkosten im Hinblick auf Ihr Wunsch- und Wahlrecht angemessen sind. Am besten sprechen Sie mit Ihrer Krankenkasse und klären alle wichtigen Fragen, bevor Sie die Reha ambulant oder stationär antreten. Ihre Krankenkasse ist verpflichtet, Sie ausführlich zu beraten.

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Die Informationen auf dieser Seite können eine professionelle Beratung durch ausgebildete und anerkannte Ärztinnen und Ärzte nicht ersetzen. Auch dienen sie nicht dazu, eigenständig eine Diagnose zu stellen oder eine Therapie einzuleiten.