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Selten, aber aggressiv: Der inflammatorische Brustkrebs

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Auch wenn der Name und die Symptome darauf hindeuten: Beim inflammatorischen Brustkrebs liegt keine klassische Entzündung vor. Vielmehr rufen Krebszellen in den Lymphgefäßen der Haut die typischen Merkmale hervor.

Das inflammatorische Mammakarzinom ist eine sehr aggressive, aber seltene Variante von Brustkrebs. Es fällt vor allem durch sein Erscheinungsbild auf: Häufig ist die Brust geschwollen, gerötet und überwärmt. Und genau hierauf beruht auch die Bezeichnung inflammatorisch, also entzündlich. In der Klinik bedarf es daher diagnostischer Präzision, um eine einfache Brustentzündung von einem inflammatorischen Brustkrebs zu unterscheiden, bei dem sich Krebszellen in den Lymphgefäßen der Haut ansammeln und die beschriebenen Symptome hervorrufen. Eine klassische Entzündung ist hier aber nicht vorhanden.

Besonderheiten des inflammatorischen Brustkrebses

Der inflammatorische Brustkrebs betrifft zwischen ein und fünf Prozent aller neu diagnostizierten Patientinnen und entsteht meist aus einem Brustkrebs der Milchgangszellen (invasiv-duktales Mammakarzinom). Typisch ist das rasche Fortschreiten der Erkrankung. Sollte der Brustkrebs fälschlicherweise für eine einfache Entzündung gehalten werden, so ist auffällig, dass es zum Beispiel unter einer Behandlung mit einem Antibiotikum nicht zu einer Besserung, sondern einer Zunahme der Symptome kommt. In diesem Falle gilt es, rasch weitere Untersuchungen einzuleiten. Betroffene sind meist jünger und haben ein höheres Körpergewicht als ihre Mitpatientinnen. Bezüglich seiner Biologie wächst das inflammatorische Mammakarzinom zumeist hormonunabhängig, HER2-positive Tumoren sind überrepräsentiert. Mittels genetischer Untersuchungen wurde vielfach versucht, Unterschiede auf molekularer Ebene zu finden, die das inflammatorische Mammakarzinom auszeichnen. Es konnten jedoch keine fundamentalen Unterschiede gefunden werden, die nur diese Unterart des Brustkrebses betreffen.

Diagnose dieser seltenen Krebsart

Die Diagnose dieser Art des Brustkrebses ist oft schwierig. Neben den bereits erwähnten Symptomen der Schwellung und Rötung der Brust, welche ein Drittel oder mehr der Brust einnimmt, kann die Haut typischerweise auch das Aussehen einer Orangenschale annehmen, eine sogenannte Peau d’orange. Diese beruht auf einem Lymphstau in der Haut, der dadurch entsteht, dass die Tumorzellen den Lymphabfluss verlegen.
In vielen Fällen kann beim Abtasten der Brust ein Knoten getastet werden, dieser kann aber auch durch den Lymphstau und die Schwellung der Brust verdeckt sein. Die betroffenen Frauen beschreiben oft auch ein Gefühl der Schwere der Brust sowie ein Spannen und brennende Schmerzen. Insbesondere eine eingezogene Brustwarze und/oder angeschwollene Lymphknoten in der Achselhöhle stellen ein Alarmsignal dar. Eine Mammographie ist meist die erste Untersuchung, die durchgeführt wird.

Symptome, die auf einen inflammatorischen Brustkrebs hindeuten können

Erschwert wird die Diagnosestellung durch ein sehr dichtes Drüsengewebe, durch das ein Tumor nur schlecht sichtbar ist. Ergänzend sollte ein Ultraschall der Brust und Lymphabflusswege durchgeführt werden. Die Sicherung der Diagnose inflammatorisches Mammakarzinom erfolgt mithilfe einer Biopsie, also einer Gewebeentnahme. Außerdem werden Biopsien der Haut empfohlen. Mit weiteren Untersuchungen können die Ärzte feststellen, ob Östrogen- und Progesteronrezeptoren oder das HER2-Protein vorhanden sind. Dies sind wichtige Kriterien, um eine individuelle Therapie festzulegen. Zusätzlich wird eine Ausbreitungsdiagnostik des Brustkrebses empfohlen. Diese umfasst eine Untersuchung der Lunge, Leber und Knochen mittels Computertomographie und Szintigraphie.

Medikamentöse Therapieoptionen

Wenn die Ergebnisse all dieser Untersuchungen zeigen, dass es sich um einen inflammatorischen Brustkrebs handelt, der keine Absiedlungen gebildet hat, also nicht metastasiert ist, so sollte zunächst eine Chemotherapie durchgeführt werden. Diese richtet sich nach der Biologie des Brustkrebses und umfasst als Standard Anthrazykline und Taxane. Wenn keine Hormon- oder HER2-Rezeptoren vorhanden sind, wird sie zumeist um Carboplatin ergänzt, bei HER2-Positivität um die Antikörper Trastuzumab und Pertuzumab. Eine sogenannte neoadjuvante, also vor der Operation stattfindende, Chemotherapie sollte sich über mindestens 18 Wochen erstrecken. In dieser Zeit wird das Ansprechen kontrolliert. In den bereits abgeschlossenen und ausgewerteten Therapiestudien sind häufig Patientinnen mit inflammatorischem Mammakarzinom behandelt worden. Meist repräsentieren sie jedoch nur eine kleine Untergruppe. Wichtig zu wissen ist jedoch, dass auch bei diesen Patientinnen mit einem HER2-positiven Tumor eine HER2-gerichtete Therapie zu sehr guten Ansprech-raten mit bis zu 55 Prozent Komplettremissionen führt, also zu einem Zustand, in dem der Krebs nicht mit Tests oder Scans nachgewiesen werden kann.

Neue Therapieansätze

Sofern keine HER2-Positivität vorliegt, könnte der Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) einen Angriffspunkt der Therapie darstellen. In einer Studie mit 40 Patientinnen konnten unter Verwendung des gegen EGFR-gerichteten Antikörpers Panitumumab komplette Ansprechraten von bis zu 42 Prozent erzielt werden, wenn ein hormonunabhängiger Brustkrebs vorlag. Dies gilt es noch in größeren Studien zu beweisen. Eine weitere Studie mit 45 Patientinnen konnte eine vermehrte Aktivierung des mTOR-Signalwegs beim inflammatorischen Brustkrebs beschreiben. Eine mögliche Therapieoption, insbesondere bei einem Rezidiv, könnte daher der Wirkstoff Everolimus darstellen. Hier werden jedoch weitere klinische Studien benötigt, um dies zu überprüfen.

Des Weiteren könnten die Immuncheckpoint-Inhibitoren, die sehr gute Ansprechraten zum Beispiel bei Hautkrebs und metastasiertem Brustkrebs erzielen, eine Option für die Therapie darstellen. Studien diesbezüglich haben bereits positive Ergebnisse beim lokal fortgeschrittenen Brustkrebs geliefert, wobei zu bedenken ist, dass die Zahl der Patientinnen mit inflammatorischem Brustkrebs in den Studien häufig nur sehr gering ist. Aus diesem Grund rekrutiert eine der Studien speziell nur Patientinnen mit inflammatorischem Brustkrebs. In dieser Studie wird die Wirkung des immunmodulierenden Antikörpers Pembrolizumab untersucht, aber die Ergebnisse werden erst in der nahen Zukunft erwartet.

Lokale Therapie

Wenn der Tumor nach der neoadjuvanten Therapie nicht komplett verschwunden ist, wird den Patientinnen eine Entfernung der betroffenen Brust sowie – je nach Befall – eineOperation der Lymphknoten in der Achselhöhle empfohlen. Von einer Operation der gesamten Brustdrüse unter Belassung des Hautmantels, einer sogenannten subkutanen Mastektomie, wird abgeraten, da sich die Tumorzellen in den Lymph-spalten der Haut ausgebreitet haben und so ein höheres Rezidivrisiko besteht. Nach der Operation wird den Patientinnen meist noch eine Bestrahlung der Brustwand angeraten, um das Rückfallrisiko zu senken. Die weitere Therapie richtet sich dann wieder individuell nach der Biologie des Tumors und kann eine antihormonelle Therapie bei Hormonrezeptor-positiven Tumoren und/oder eine Weiterführung der Antikörpertherapie mit Trastuzumab und gegebenenfalls Pertuzumab umfassen.

Aussicht: Studienteilnahme empfohlen

Die Prognose der Patientinnen mit inflammatorischem Mammakarzinom bezüglich Krebsfreiheit und Überleben ist individuell unterschiedlich. Generell ist die Prognose leider etwas schlechter als für Patientinnen mit einem frühen Brustkrebs. Ein positiver Faktor ist jedoch ein Schwinden des Tumors unter der Therapie. Durch die andauernde Forschung wird es uns möglich sein, unseren Patientinnen immer wieder neue und individuellere Therapien anbieten zu können. Daher empfehlen wir unseren Patientinnen, sofern sie die Einschlusskriterien erfüllen, eine Teilnahme an einer Behandlungsstudie.

Autoren
PD Dr. Marion von Mackelenbergh/
Prof. Dr. Nicolai Maass
Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Arnold-Heller-Straße 3 (Haus 24)
24105 Kiel
Tel.: +49 (0)431 500-21401
Fax: +49 (0)431 500-21404
E-Mail: Nicolai.Maass@uksh.de
www.uksh.de

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