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Brust­krebs: Therapie­­optionen im Über­blick

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Im Prinzip entsprechen die Therapieformen beim männlichen Brustkrebs dem, was auch Frauen nach der Diagnose Brustkrebs durchlaufen. Immer muss das Tumorgewebe operativ entfernt werden. Und oft muss der Mann die Behandlung mit der Einnahme von antihormonellen Tabletten abschließen. Und das über Jahre. Bei Frauen wird nach einer brusterhaltenden Operation (85 Prozent) die Brust bestrahlt, damit mögliche Zellabsiedlungen in der Nähe des Tumors nicht unkontrolliert wachsen können. Bei Männern ist die Bestrahlung eher selten, da die Brust häufiger komplett entfernt wird. Hier stellen sich einige Fragen. Wenn Frauen nach brusterhaltender Operation fast immer bestrahlt werden und auf diese Weise deutlich besser Überlebenschancen haben – warum gilt das nicht gleichermaßen für Männer nach der Brustoperation? Auch Chemotherapie wird beim Mann mit Brustkrebs seltener eingesetzt. Aufgrund der Tumorbiologie ist eine antihormonelle Behandlung oft ausreichend. In einem aber unterscheidet sich der operative Eingriff bei Männern und Frauen. Für Brustkrebspatientinnen gibt es eine Reihe von Operationsverfahren, die einerseits den Tumor möglichst restlos entfernen, andererseits die Brustform erhalten oder wiederherstellen. Die brusterhaltende Operation ist beim Mann aus anatomischen Gründen meist nur auf die Wiederherstellung der Brustwarze konzentriert.

Operation

Brustkrebs ist ein so genannter solider Tumor, der immer operativ entfernt werden muss. Das ist beispielweise beim Prostatakrebs anders. Hier kann es nach dem Auftreten erster Anzeichen auch angeraten sein, zunächst abzuwarten und engmaschig zu beobachten. „Watchfull waiting“ wird das genannt und immer öfter auch praktiziert. Aber der mit Brustkrebs diagnostizierte Mann muss auf jeden Fall zur Operation in ein Krankenhaus – in ein Brustzentrum.

In der Operation werden sowohl das tumorbefallene Gewebe als auch die Lymphknoten aus der Achselhöhle entfernt – seit kurzem meist nur die „Wächterlymphknoten“. Über die Lymphknoten können sich Tumorzellen am ehesten im Körper ausbreiten. Der Operateur/die Operateurin entscheidet, ob es ausreicht, nur den Tumor und einen ausreichend großen Rand im Gesunden herauszunehmen oder ob der gesamte Drüsenkörper und auch die Brustwarze in einer so genannten Mastektomie entfernt werden müssen. Das hängt davon ab, wie weit sich der Tumor im Brustgewebe ausgebreitet hat.

Da Männer aufgrund ihrer Anatomie nur wenig Brustgewebe haben, lässt sich die Entfernung der gesamten Brust oft nicht vermeiden. Aber die meisten betroffenen Männer sind mit dem kosmetischen Ergebnis zufrieden. Muss allerdings auch die Brustwarze entfernt werden, dann ist das Körperbild des Manns gestört. Es ist leicht nachzuvollziehen, dass es dem betroffenen Mann unangenehm ist, durchs Schwimmbad zu gehen oder am sonnigen Strand entlang zu spazieren. Aber in Brustzentren wird immer die Möglichkeit angeboten, die amputierte Brustwarze aus anderem Körpergewebe zu rekonstruieren. Wichtig ist, dass die Kostenübernahme im Voraus mit der Krankenkasse geklärt wird.

Trotzdem ist auch für den Mann eine Entfernung des erkrankten Brustgewebes nicht einfach und wird als beträchtlicher Eingriff in das Körperbild empfunden. Je nach Größe des Tumors und nach Umfang des entfernten Gewebes mitsamt der Haut empfindet mancher Brustkrebspatient das Operationsergebnis als stramme und stark gespannte Narbe.

Dr. Robert Förster von der Radioonkologie des Universitätsklinikums Heidelberg fragt in einer Datenanalyse über männlichen Brustkrebs, ob beim Mann nicht doch zu radikal operiert wird, weil fast immer eine Mastektomie vorgenommen wird. Vor allem für sehr kleine Tumoren könnten schonendere Operationen gewählt werden. „Weiterhin liegt der Schluss nahe, dass die Mastektomie beim Mammakarzinom des Mannes oft eine Übertherapie darstellt und im entsprechenden Stadium mit verbesserter adjuvanter (vorbeugender) Therapie analog der Leitlinien zum Mammakarzinom der Frau ein gleichwertiges Ergebnis erreicht werden könnte.“

An den Lymphknoten ist ablesbar, ob der Tumor möglicherweise schon über die Lymphbahnen seinen Weg in den Körper gefunden hat. Deshalb wurden früher möglichst alle Lymphknoten in der Achsel (Axilla) entfernt – bei Frauen wie bei Männern. Die Anzahl befallener Lymphknoten dient immer auch als prognostischer Marker: Je höher die Anzahl, umso größer das Rückfallrisiko, umso konsequenter die systemische Therapie. Inzwischen aber konnte in klinischen Studien nachgewiesen werden, dass es ausreichend ist, nur die ersten Lymphknoten zu entfernen und zu untersuchen. Sind diese so genannten „Wächter- oder Sentinel“-Lymphknoten frei, können die Ärzte mit hoher Sicherheit davon ausgehen, dass es keinen weiteren Befall in der axillären Region gibt. Ein gutes Zeichen. Heute wird die Entfernung des Sentinel-Lymphknotens immer häufiger der klassischen Axilladissektion, also der Entnahme aller Lymphknoten in der Achselregion, vorgezogen. Nicht nur der schonendere Eingriff in den Körper ist von Vorteil, auch ein Lymphödem, eine gefürchtete Folge der Lymphknotenentfernung, kann so weitgehend vermieden werden. Einige Patienten leiden als Folge der radikaleren Operation unter einem Lymphödem, das heißt, der betroffene Arm kann dick werden – und bleibt es oft für immer. In diesem Fall sollte ein Kompressionsärmel getragen werden. Regelmäßige Lymphdrainagen sind angezeigt und müssen auch vom Arzt verordnet werden.

Chemotherapie

Auch bei Männern mit Brustkrebs stellt sich spätestens nach der Operation die Frage: Muss ich mich einer Chemotherapie unterziehen? Weil Männer meist einen hormonsensiblen Tumor haben, ist bei ihnen die antihormonelle Therapie die erste Wahl. Das in der Operation entfernte Tumorgewebe und die entnommenen Lymphknoten sind in der Pathologie untersucht worden und liefern die Kriterien für das weitere Vorgehen. Ist der Tumor eher harmlos (G 1) und sind keine Lymphknoten beteiligt, sieht es gut aus. Das Rückfallrisiko ist minimal. Wenn aber die Tumorbiologie eine hohe Aggressivität aufweist, wenn schnelles Zellwachstum nachweisbar ist und auch noch Lymphknoten befallen sind, dann muss eine systemische Therapie, wie beispielsweise die Chemotherapie, erwogen werden. Diese wird immer eingesetzt, um das vorhandene Rückfallrisiko zu minimieren. Dieses Vorgehen wird adjuvante (vorbeugende) Therapie genannt und zielt darauf ab, Krebszellen, die möglicherweise unsichtbar im Körper verblieben sind, zu zerstören.

In den Anfängen der Krebsbehandlung hat man nur auf die radikale Entfernung des befallenen Gewebes gesetzt. Es hat lange gedauert, bis sich nach etlichen Rückschlägen die Erkenntnis durchgesetzt hat, dass Krebs eine systemische Erkrankung ist, die sich über die Lymph- und Blutbahnen im ganzen Körper ausbreiten kann. Also müssen neben dem Skalpell noch andere Waffen eingesetzt werden.

Für eine Chemotherapie werden unterschiedliche Zytostatika (Krebsgifte) zusammengestellt. Immer sind die Substanzen und ihre Kombinationen in großen klinischen Studien erprobt worden. Erst wenn sich die neue Chemotherapie Y gegenüber der bisherigen Standardtherapie X als erfolgreicher (längeres Überleben der Patienten) herausgestellt hat, wird sie auf dem Markt zugelassen, von Krankenkassen bezahlt und routinemäßig eingesetzt.

Männer mit Brustkrebs erhalten die gleichen Chemotherapien wie erkrankte Frauen. Welche Zytostatika-Kombination, welches „Therapie-Regime“ genau eingesetzt wird, entscheidet sich entlang der Tumorbiologie. Meist wird darüber in der Tumorkonferenz beraten, in der alle zur Krebstherapie gehörigen Disziplinen zusammensitzen: die Operateure, die Onkologen und Strahlentherapeuten. Gemeinsam wird eine Therapieempfehlung erstellt.

Aus den wenigen Studien zum Brustkrebs beim Mann ist bekannt, dass Chemotherapien eher bei jungen Männern mit einem hohen Grading und befallenen Lymphknoten eingesetzt wird – meist in Kombination mit dem antihormonellen Medikament Tamoxifen. „Chemotherapie ist kein Ponyhof“ – so eine Brustkrebspatientin nach ihrer vierten Sitzung, „aber es ist auszuhalten.“ In den frühen Jahren des Zytostatika-Einsatzes mussten die Patienten mit starker Übelkeit und heftigem Erbrechen kämpfen. Das alles ist deutlich besser geworden. Die Dosierungen sind verträglicher, und es gibt eine Reihe wirksamer Mittel gegen Übelkeit. Aber mit Sicherheit fühlt man sich erschöpft und müde. Dagegen helfen die alten Hausmittel wie schlafen, ausruhen, spazieren gehen, etwa Schönes unternehmen.

Antikörpertherapie

Weist der Brustkrebs beim Mann sehr viele HER2/neu-Rezeptoren, also eine so genannte „dreifache Überexpression von HER2/neu“ (HER2/neu +++) auf, dann ist die Behandlung mit einem Antikörper, hier Trastuzumab, Handelsname Herceptin©, angezeigt. Die HER2/neu-„Antennen“ sind Andockstationen, über die Wachstums­impulse in den Tumor gelangen. Auch deshalb sind diese Tumoren mit einem stärkeren Risiko behaftet. Mit dem Antikörper ist eine neue Dimension in die Behandlung von Brustkrebs eingezogen. Hatten Frauen (und Männer) mit HER2/neu-positivem Brustkrebs eher eine schlechte Prognose, so hat sich durch diese neue Wirkstoffgruppe ihr Überleben deutlich verbessert. Trastuzumab kann als Infusion alle vier Wochen verabreicht werden. Aber es gibt inzwischen auch die subkutane Applikation, also eine Gabe als Spritze. Die geht schnell und erfordert keine zeitraubenden Aufenthalte in den Behandlungsräumen der Onkologen. Es gibt schönere Orte zum stundenlangen Verweilen…

Antihormonelle Therapie – ein ­schwieriges Kapitel

Männer mit hormonsensiblem Brustkrebs – das ist die große Mehrheit – haben nach der Operation als weitere Option die antihormonelle Therapie. Sie wird auch endokrine Therapie genannt und dient dazu, die Hormonrezeptoren auf den Krebszellen zu blockieren beziehungsweise die Produktion von Östrogen zu hemmen. Es soll verhindert werden, dass Wachstumsimpulse in mögliche, noch verbliebene Krebszellen gelangen. Das ist ein klarer Überlebensvorteil, weil abgesiedelte Krebszellen auf diese Weise keine Nahrung bekommen. Tamoxifen ist das am längsten erforschte und erprobte Mittel, sozusagen der Goldstandard mit 37 Jahren Beobachtungszeit, um die Hormonrezeptoren zu blockieren. Seit 1978 werden hormonrezeptor-positive Brustkrebspatienten damit behandelt, viele Frauen verdanken dieser Therapie ihr Leben.
Allerdings kann die Antihormontherapie den Körper belasten – den des Mannes ebenso wie den der Frau. Ständige Müdigkeit, Konzentrationsstörungen und Antriebslosigkeit sind bei Männern und Frauen beschriebene Symptome. Knochenschmerzen und Gefühlsschwankungen kommen nicht selten dazu. Außerdem kann die Therapie Auswirkungen auf das Sexualleben haben: Viele Patienten klagen über Libidominderung und in der Folge über Potenzverlust.

In der endokrinen Therapie kommen auch so genannte Aromatasehemmer zum Einsatz. Der Körper ist in der Lage, durch das Enzym Aromatase männliche Hormone in Östrogen umzuwandeln. Viele Mammakarzinome benötigen als Wachstumsanreiz Östrogene. Aromatasehemmer blockieren also die Bildung von Östrogenen im Körper.

Die Faktenlage zur antihormonellen Therapie beim Mann ist schwach. Das amerikanische Forscher Meeting zum Brustkrebs bei Männern weist darauf hin, dass es außer Fallstudien keine klinischen Daten zur Effizienz von Aromatasehemmern bei Männern mit Brustkrebs gibt. Eine prospektive Studie wollte 56 Patienten aufnehmen und diese neue Wirkstoffgruppe bei Männern erproben. Sie musste nach zwei Jahren geschlossen werden, weil aufgrund logistischer und finanzieller Probleme kaum Teilnehmer eingeschlossen werden konnten.

Dr. Holm Eggemann berichtet, dass bei nicht wenigen Männern die Akzeptanz von Tamoxifen gering ist. Wie bereits erwähnt, kann Tamoxifen zu Potenzstörungen führen. Wenn Aromatasehemmer in Verbindung mit GnRh-Analoga eingesetzt werden, die zusätzlich die Hodenfunktion unterbinden, wird diese Seite des männlichen Lebens noch einmal stärker negativ beeinflusst.

Bestrahlung

Männern, die brusterhaltend operiert wurden, wird in der Regel eine adjuvante (vorbeugende) Bestrahlung empfohlen und das unabhängig von Stadium und möglicher Chemotherapie. Aus langjährigen Studien mit Tausenden von Frauen ist bekannt, dass die Bestrahlung der betroffenen Brust das Rückfallrisiko signifikant senkt. Damit wird das Gesamtüberleben deutlich gesteigert. Dr. Robert Förster hat in seiner Analyse von 113 Fällen jedoch festgestellt, dass nur 60 Prozent dieser Männer bestrahlt wurden. Was kann der Grund sein? Aufgrund der geringen Fallzahlen wird es darauf keine befriedigende Antwort geben.

Wie ein Bericht im Journal of Clinical Oncology zeigt, ist das übliche Vorgehen beim Mann die modifizierte radikale Mastektomie. Aber was passiert danach? Hier wird nur vage eine Studie zitiert. Demnach sollen beim brustkrebskranken Mann nach Mastektomie die gleichen Behandlungsleitlinien wie bei Frauen angewandt werden. Das bedeutet, dass nach einer Entfernung der Brust in der Regel nur bei einem hohen Rückfallrisiko bestrahlt wird (großer Tumor, Schnittränder nicht tumorfrei, mehr als drei Lymphknoten befallen).

Dr. Holm Eggemann berichtet aus rückblickenden Analysen, dass auch beim Mann die Rezidivrate (Rückkehr des Tumors am gleichen Ort) durch vorbeugende Bestrahlung gesenkt werden konnte, insbesondere bei Männern mit einem sehr großen Tumor. Aber: „Bei geringer Fallzahl blieb der Nachweis einer positiven Beeinflussung des Gesamtüberlebens aus.“

Prognose: Werde ich überleben?

Bei Männern und Frauen mit Brustkrebs sind die Prognosefaktoren annähernd gleich: Größe des Tumors, Lymphknotenbefall, Grading (von G 1 = eher harmlos bis G 4 = sehr schnell teilende Zellen) und Hormonrezeptorstatus zeigen, wie es um die Heilungsaussichten bestellt ist. Die Lebenserwartung sinkt mit zunehmender Tumorgröße, mit dem Nachweis axillärer Lymphknoten-Metastasen, mit einer schlechten Differenzierung der Zellen (G 3) und fehlendem Hormonrezeptor. Ein triple-negativer Tumor (keine Hormonrezeptoren, keine HER2/neu-Überexpression) hat für Männer wie für Frauen eine deutlich schlechtere Prognose.

Männer mit Brustkrebs gehen oft erst spät zum Arzt. Sie rechnen einfach nicht mit dieser Frauenkrankheit. Das legt die Vermutung nahe, dass Männer eine schlechtere Prognose haben und eher am Brustkrebs versterben. Aber Dr. Robert Förster stellt in einer Datenanalyse von 108 Männern und 108 Frauen mit gleicher Tumorbiologie und gleichen Prognosefaktoren im Regierungsbezirk Chemnitz fest, dass sich zwar die Behandlung unterscheidet – Männer haben weniger Bestrahlung, häufiger Mastektomie und seltener Chemotherapie – aber das Gesamtüberleben ist fast identisch. „Dennoch fanden sich keine statistisch signifikanten Unterschiede im krankheitsfreien und Gesamtüberleben zwischen den beiden Vergleichsgruppen.“ Es wird angenommen, dass Männer mit Brustkrebs gegenüber Frauen öfter an anderen Krankheiten (beispielsweise koronare Herzerkrankungen) sterben, die nicht mit dem Brustkrebs zu tun haben. Sie sind ja auch älter, wenn sie die Diagnose trifft.

Diese Erkenntnis wird auch beim Meeting der US Forscher bestätigt: 40 Prozent der Männer mit Brustkrebs sterben an anderen Krankheiten. Die Experten kommen zu dem Schluss, dass die Überlebensraten von Männern und Frauen – unter Berücksichtigung des späteren Alters bei Diagnose und der geringeren Lebenserwartung von Männern – in etwa gleich sind. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate bei Frauen wird derzeit mit rund 85 Prozent angegeben. Manche Statistiken sprechen bei Männern von einer etwas niedrigeren Rate. Aber auch hier muss erneut auf die unklare Datenlage hingewiesen werden. Die geringe Zahl erkrankter Männer und die fehlenden Studien erlauben keine validen Zahlen, keine eindeutigen Aussagen zum Überleben von Männern mit Brustkrebs.

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