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Wie sieht der Tumor aus? Die Tumor­biologie

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Ein durch bildgebende Verfahren ergänzter Krebsverdacht muss immer durch eine histologische (feingewebliche) Untersuchung erhärtet werden. In der Regel wird per Stanzbiopsie Gewebe entnommen und unter dem Mikroskop untersucht. Das Untersuchungsergebnis aus der Pathologie sagt nicht nur, ob es tatsächlich Krebs ist, sondern lässt auch Aussagen über die Tumorbiologie zu. Tumorbiologie – das ist die „Visitenkarte“ des Krebses. Ist der Tumor einigermaßen harmlos, also sind die Zellen nur leicht verändert im Vergleich zu den gesunden Zellen? Oder handelt es sich um aggressive, schnell wachsende Zellen, die in hohem Maße entartet sind? Hat der Tumor Rezeptoren, also „Antennen“, die mit Geschlechtshormonen (Östrogenen) bösartige Zellen zum Wachstum treiben? Weist der Brustkrebs besondere molekularbiologische Besonderheiten auf?

Die mikroskopischen Untersuchungen bei Pathologen zeigen, dass sich der Brustkrebs beim Mann von dem der der Frau unterscheidet. Das Mammakarzinom des Mannes ist weit häufiger hormonrezeptor-positiv als es bei Frauen der Fall ist. Professor Dr. Frank Förster, Praxis für Gynäkologische Onkologie & Palliativmedizin in Chemnitz, referiert 81 bis 91 Prozent bei den Männern gegenüber 74 bis 81 Prozent bei den Frauen. Dabei steigt der hormonsensible Brustkrebs beim Mann mit zunehmendem Lebensalter an. Das ist auch bei der Frau nach den Wechseljahren so. Dieser häufigere Nachweis gilt sowohl für den Östrogen- (ER-) als auch für den Progesteron- (PR-)Rezeptor. Das sind Eiweiße, an die die beiden weiblichen Geschlechtshormone Östrogen und Progesteron binden können.

Das lobuläre Mammakarzinom (lobulär = in den Milchdrüsen) tritt beim Mann ganz selten auf, etwa ein Prozent gegenüber zwölf Prozent bei Frauen, was mit der Anatomie der männlichen Brust zu tun hat. Demgegenüber ist das invasiv duktale Karzinom mit 90 Prozent beim Mann häufiger zu finden als bei der Frau (80 Prozent der Fälle). Die Paget-Erkrankung, eine sehr seltene Brustkrebsform, wird seltener diagnostiziert.

Endgültig wird die Diagnose erst unter dem Mikroskop des Pathologen gesichert. Denn dort landen nach der Operation das entfernte Tumorgewebe und die entnommenen Lymphknoten und werden unter dem Mikroskop analysiert. Mit Abschluss dieser Untersuchungen stehen alle Merkmale des Tumors fest: Tumorgröße (T), Lymphknotenstatus (N), Fernmetastasen (M). Das „Grading“ (G) gibt auf einer Skala von G 1 bis G 4 an, wie sehr die Zelle sich von einer gesunden Zelle entfernt hat, wie stark sie entartet ist. Je höher die Zahl hinter dem G, umso aggressiver ist das Wachstum. Auch steht dann fest, ob der Tumor hormonsensibel ist oder ob er Her/2-neu exprimiert (siehe Kasten).

TNM-Klassifikation

Die so genannte TNM-Klassifikation stellt einen wichtigen Bestandteil des Befunds dar und erfasst drei Aspekte, die die Therapieentscheidung maßgeblich beeinflussen:

T = Größe und örtliche Ausdehnung des Tumors
N = Ausmaß des Lymphknotenbefalls, (abgeleitet von „node“, englisch für Knoten)
M = Auftreten von Metastasen in anderen Organen

Die Ziffern hinter den Buchstaben lassen Rückschlüsse auf Größe und Ausdehnung des Tumors (T1–4), Anzahl und Lage der befallenen Lymphknoten (N0–3) und die Abwesenheit bzw. das Vorhandensein von Metastasen (M0–M1) zu.

Tis = Tumorzellen sind noch nicht in das umliegende Gewebe eingedrungen, (Carcinoma in situ)
T0 = es gibt keinen Beweis für einen primären Tumor

Tumorgröße

T1 = Der Tumor ist unter 2 cm groß – die Kürzel mi (0,1 cm oder weniger), a (> 0,1 cm bis 0,5 cm), b (> 0,5 cm bis 1 cm) oder c (> 1 cm bis 2 cm) geben genauere Angaben zur Größe des Tumors.
T2 = Tumorgröße zwischen 2 und 5 cm
T3 = Tumor ist größer als 5 cm
T4 = alle Tumoren, die in die Brustwand oder in die Haut eingewachsen sind

Lymphknotenstatus

N0 = keine befallenen regionären Lymphknoten
N1 = ein oder mehrere Lymphknoten in der Achselhöhle sind vom Krebs befallen
N2 = wie N1, die Lymphknoten sind aber miteinander oder an nahem Gewebe fixiert – die Kürzel a, b oder c geben Hinweise darauf, welche Lymphknoten genau betroffen sind.
N3 = Lymphknoten ober- oder unterhalb des Schlüsselbeins oder entlang der inneren Brustarterie sind befallen – die Kürzel a, b oder c geben Hinweise darauf, welche Lymphknoten genau betroffen sind.

Metastasen

M0 = Es wurden keine Fernmetastasen festgestellt
M1 = Fernmetastasen sind vorhanden – die genaue Lokalisation wird mit Abkürzungen wie z.B. OSS (Knochen) oder PUL (Lunge) angegeben
MX = Fernmetastasen können nicht beurteilt werden

Grading (wie sehr sind die Zellen entartet?)

Je mehr die Zellen ihrem Ursprungsgewebe ähneln, desto weniger aggressiv und wachstumsstark sind sie. Je höher die Zahl hinter dem G ist, umso aggressiver ist der Tumor.
G1 = bezeichnet stark ausdifferenzierte Zellen, die den gesunden Zellen sehr ähnlich sind
G2 = bezeichnet Zellen, die bereits weniger differenziert sind
G3 = bezeichnet Zellen, die kaum ausdifferenziert sind
G4 = undifferenzierte Zellen

Hormonrezeptorstatus

Zellen stehen untereinander in Kontakt. Für diesen Austausch tragen sie Rezeptoren „Antennen“ (Eiweißmoleküle), an die Hormone und Wachstumsfaktoren andocken können. An den Östrogenrezeptor und den Progesteron-Rezeptor können die weiblichen Geschlechtshormone anbinden. Leider können sie dadurch das Wachstum von Krebszellen antreiben. Aber die gute Nachricht ist: Es gibt hochwirksame und lang erprobte Medikamente, die die Hormonrezeptoren verschließen und so kein Wachstum zulassen.
Der Tumor ist entweder hormonrezeptor-positiv oder hormonrezeptor-negativ

HER2/neu Status

HER2/neu ist ebenfalls ein Eiweiß, das sich auf Brustkrebszellen finden kann. Die HER2/neu-„Antennen“ sind ebenfalls Andockstationen, über die Wachstumsimpulse in den Tumor gesendet werden. Auch deshalb sind HER2/neu-Tumoren mit einem stärkeren Risiko behaftet.

Die Klassifikation vorbehandelter ­Tumoren – das Symbol „y“

Nach einer der Operation vorgelagerten Therapie (neoadjuvante Radio- und/oder Chemotherapie) können häufig nur noch kleine oder überhaupt keine Tumorreste mehr gefunden werden. Es wäre irreführend, solche pTNM-Befunde statistisch gleich zu behandeln wie Fälle, bei denen keine Vorbehandlung stattgefunden hat. Deswegen wird der Klassifikation nach einer neoadjuvanten Therapie y-Symbol vorangestellt.

Folgt man deutschen Berichten, sind Männer mit HER2/neu-positivem Mammakarzinom eher selten zu finden. Wahrscheinlich liegt die Häufigkeit bei neun bis zehn Prozent. In den USA wurden bei einem multidisziplinären Forschungstreffen zum männlichen Brustkrebs vorhandene wissenschaftliche Studien untersucht. Die Meta-Analysen führten zu dem enttäuschenden Fazit, dass es nicht nur sehr unterschiedliche Ergebnisse gibt, sondern dass diese sich zum Teil auch widersprechen.

Für das triple-negative Mammakarzinom (es fehlen beide Hormonrezeptoren und der HER2/neu-Rezeptor) des Mannes liegen in der Literatur nur wenige Angaben vor. Liegt der Anteil bei Frauen bei ungefähr 20 Prozent, sind es beim Mann nur etwa ein bis zwei Prozent.

Zwar scheinen die tumorbiologischen Gemeinsamkeiten von männlichem und weiblichem Brustkrebs größer zu sein als die Unterschiede, aber Gewissheit gibt es nicht. „Obwohl die aktuellen Daten nahelegen, dass der männliche Brustkrebs dem postmenopausalen Brustkrebs der Frau sehr stark zu ähneln scheint, sind robustere Daten nötig, um diese Beobachtung zu bestätigen“, so die Schlussfolgerungen von Wissenschaftlern im Journal of Clinical Oncology.

In guten Brustzentren wird nach der unter dem Mikroskop bestätigten Krebsdiagnose der ganze Körper darauf untersucht, ob sich der Krebs möglicherweise ausgebreitet hat. Hat der Krebs gestreut? Gibt es Absiedlungen in den Organen? Knochenszintigrafie, Röntgenuntersuchung der Lunge und Ultraschall der Leber geben Auskunft zu diesen Fragen. Männliche wie weibliche Patienten berichten übereinstimmend, wie angstbeladen sie diese Suche, die auch „Staging“ genannt wird, erlebt haben. Nicht einmal annähernd hat der Betroffene die Diagnose Brustkrebs verkraftet, da wird schon im ganzen Körper nach Metastasen gesucht. Angst und Herzklopfen begleiten diese Phase der Diagnose. Aber nur ganz selten hat sich bei der Erstdiagnose der Krebs bereits in Organe oder Knochen ausgebreitet.

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