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Das mini­mal ­metastasierte Mamma­karzinom

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Bedachte Anwendung lokaler und systemischer Methoden

In meinem Leben habe ich mich immer wieder für medizinisch-wissenschaftliche Themen interessiert, zwischen denen ich Zusammenhänge festgestellt hatte und die aufeinander aufbauten. Als Doktorand habe ich mich mit der Entwicklung eines Tiermodells beschäftigt, mit dem man Knochenmetastasen erzeugen und beeinflussen konnte. In der Zeit als klinisch tätiger Arzt habe ich klinische Studien zur Vermeidung und Behandlung von Patientinnen mit Knochenmetastasen durchgeführt. Und jetzt, als niedergelassener Gynäko- und Osteoonkologe, mache ich das, was zu den Grundaufgaben ärztlicher Tätigkeiten zählt: Ich beobachte meine Patientinnen und dokumentiere Krankheitsverläufe, um daraus neue Schlüsse ziehen zu können. Dieses „induktive“ Verfahren betrachtet den Einzelfall und leitet durch Vergleichen und Differenzieren neue Hypothesen und Thesen ab (so, unter anderem, funktioniert Erfahrung). Warum hole ich so weit aus? Ich lerne derzeit von meinen Patientinnen, dass es möglich ist, eine fortgeschrittene Erkrankung durch die Anwendung lokaler und systemischer Methoden in ein Stadium des Langzeitüberlebens zu überführen. Es geht (noch nicht) um Heilung.

Denn kein Thema hat mich in den letzten Jahren so beschäftigt, wie die Frage nach dem Schicksal der Patientinnen mit minimal metastasiertem Mammakarzinom. Neben dem Begriff „minimal metastasiert“ werden auch die Definitionen „mono oder oligo metastasiert“ benutzt, was bedeutet, dass nur eine oder wenige Metastasen nachgewiesen sind. Es gibt derzeit noch keine allgemein-akzeptierte Definition der Bezeichnungen „minimal oder oligo“. Die meisten Therapeuten verstehen darunter ein Fernrezidiv mit bis zu fünf Metastasen in ein bis zwei Regionen (beispielsweise Lunge, Leber, Knochen). Viele meiner Kollegen in Deutschland bestätigen mir in Gesprächen meine eigenen Erfahrungen, dass es möglich ist, durch die Kombination von lokalen und systemischen Therapiemaßnahmen Frauen mit minimal metastasiertem Mammakarzinom („Triple-M“) in ein Stadium des Langzeitüberlebens oder der Heilung zu überführen.

Das Konzept der Therapie des „Triple-M-Karzinoms“ besagt, dass die aggressive lokale Therapie von Metastasen zu einer Reduktion der Gesamttumormasse führt und eine Chemo- oder andere Systemtherapie bei schnellwachsenden Resttumoren effektiver ist (Norton-Simon-Hypothese). Auch Patienten, die von anderen Primärtumoren betroffen sind, profitieren davon, dass in den letzten Jahren zahlreiche Methoden zur lokalen Therapie von Metastasen weiterentwickelt und perfektioniert wurden. So kommen beispielsweise bei Lebermetastasen neben der operativen Entfernung die selektive interne Radiotherapie (SIRT) zum Einsatz, des weiteren Laserinduzierte Thermotherapie (LITT), Chemoembolisation, Radiofrequenzablation, Kryotherapie und andere. Für Lungen-, Knochen- und andere Metastastasen gilt ähnliches. Die Aufzählung aller Methoden würde den Rahmen des Beitrags sprengen, wobei allerdings strahlentherapeutische Verfahren nochmals hervorgehoben werden sollen.

Warum spielen alle diese Konzepte und Methoden derzeit nur eine unter­geordnete Rolle?

1. Die Blockade im Hirn. Viele Therapeuten verweilen noch bei dem Paradigma: Metastasierung gleich palliativ gleich unheilbar. Sie lassen eine solitäre Lungenmetastase unberührt, da „sie ja ein guter Messparameter für die Wirksamkeit der Chemotherapie darstellt“. Dabei verschlafen sie eines der Megathemen der Onkologie der Zukunft.

2. Die mangelhafte wissenschaftliche Aufarbeitung des Themas. Die ganze Bundesrepublik ist zugepixelt mit Brustzentren; ein Metastasenzentrum ist mir nicht bekannt. Aber ohne solche Einrichtungen wird der Fortschritt in kleinen Schritten vollzogen, so wie in anderen Bereichen der Medizin. Neue Methoden müssen evaluiert und in Studien getestet werden. Das könnte am besten in einem Institut gelingen, das sich ausschließlich der Therapie von Metastasen widmet.

3. Fehlende neue Nachsorge. Das bedeutet nicht, dass wir alle unsere Patientinnen monatlich ins PET/CT schicken und wöchentlich Tumormarker bestimmen. Aber das derzeitige Nachsorgekonzept bei Brustkrebspatientinnen ist dringend reformbedürftig. Die momentan gültigen minimalistischen Empfehlungen nach Leitlinien beziehen sich sowohl auf Studien der neunziger Jahre als auch auf einige neuere. Das Problem all dieser Studien bestand darin, dass es keine klaren Therapiealgorithmen für den Fall einer nachgewiesenen Metastasierung gab. Deswegen konnte man auch keine Überlebensverbesserungen erkennen. Ich plädiere für ein risikoadaptiertes Konzept unter Anweisungen, welche kombinierten Therapieformen bei welcher Metastasierung sinnvoll sind (Beispiel: Lebermetastasen). Ohne neue Empfehlungen zur systemischen und lokalen Therapie wird es keine Fortschritte geben und alles bleibt beim Alten.


Diel-Ingo-JProf. Dr. Ingo J. Diel
Arzt für Gynäkologie und Geburtshilfe
Gynäkologischer Onkologe, Osteoonkologe
Schwerpunktpraxis für gynäkologische Onkologie
Praxisklinik am Rosengarten
Augustaanlage 7–11
68165 Mannheim
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