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Kiefer­osteo­nekrose

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Zahnärztliche / kieferchirurgische ­Betreuung unter und nach antiresorptiver Knochentherapie

Bisphosphonate (BP) werden seit Jahren erfolgreich bei Knochenmetastasen und anderen Erkrankungen (Plasmocytom, fortgeschrittene Osteoporose) eingesetzt. Sie werden chemisch an den Knochen gebunden, so dass die Verweildauer Monate bis Jahre sein kann. Das Nebenwirkungsprofil wird seit Jahren als günstig beurteilt. 2003 erschienen die ersten Berichte von Kiefernekrosen (osteonecrosis of the jaw = ONJ) unter BP-Medikation. Die Häufigkeit wird bei Patienten mit einer Tumorerkrankung zwischen drei und 15 Prozent angegeben. Eine ähnliche Häufigkeit an Kiefernekrosen findet sich unter der Therapie mit dem „moderneren“ monoklonalen Antikörper Denosumab.

Kofaktoren und individuelles Risikoprofil

Obwohl die Kiefernekrose noch nicht in allen Einzelheiten geklärt ist, sind Faktoren bekannt, die diese begünstigen. Hierzu gehören Keimeintrittspforten in der Mundhöhle wie Infektionen des Zahnhalteapparates (Parodontitis), Schleimhautwunden am Kieferkamm (Prothesendruckstellen, scharfe Knochenkanten) und Kieferwunden nach Operationen (Zahnextraktion). Daneben begünstigen die onkologische Grunderkrankung und weitere Therapien (Chemo-, Hormon-, Cortison-, Strahlentherapie) das Auftreten einer Kiefernekrose. Aber auch das BP selbst spielt eine Rolle: Hochwirksame, moderne BP (so genannte Amino-BP) sind häufiger mit ihr vergesellschaftet. Weitere Risikofaktoren sind die intravenöse Anwendung (im Gegensatz zur Tabletteneinnahme), die hohe Dosierung und die Länge der Therapiedauer.

Diagnostik

Der freiliegende Kieferknochen ohne Heilungstendenz stellt das Leitsymptom dar. Deshalb ist die Untersuchung der Mundhöhle meist wichtiger als ein Röntgenbild. Oft sind die betroffenen Kieferareale trotz Nekrose nicht schmerzhaft, häufiger dagegen tritt ein merkbarer Mundgeruch auf. Das Röntgenbild kann für den Zahnarzt wichtig werden, um nach einer Zahnentfernung die knöcherne Durchbauung zu kontrollieren oder um die Ausdehnung einer Nekrose zu bestimmen.

Behandlungsempfehlungen

Das Betreuungskonzept umfasst die Prophylaxe vor und die Prävention/Früherkennung während/nach einer BP-Therapie sowie die Behandlung der manifesten Nekrose.

  1. Prophylaxe vor Bisphosphonat-Medikation:
    Vor einer BP-Therapie sollten durch den Zahnarzt Entzündungsprozesse identifiziert und saniert werden. Auch eine Verbesserung der Mundhygiene senkt das Risiko nachhaltig. Der Umfang der Sanierung und die Intensität der Betreuung sind abhängig von dem individuellen Risikoprofil. Deshalb ist ein guter Informationsfluss zwischen BP-Verordnenden und Zahnärzten sehr wichtig. Hilfreich ist ein „Lauf-Zettel“, der im Internet zur Verfügung steht (www.onkosupport.de/laufzettel).
  2. Prävention und Früherkennung unter Bisphosphonat-Therapie
    Patienten mit einer BP-Medikation sollten sich regelmäßig bei ihrem Hauszahnarzt vorstellen. Bei Beschwerden (beispielsweise Prothesen-Druckstellen oder Zahnlockerung) muss der Hauszahnarzt zeitnah aufgesucht werden. Wenn möglich, sollten Operationen vermieden werden, zum Beispiel durch eine konservative Behandlung des Zahnhalteapparates. Notwendige chirurgische Eingriffe dürfen aber nicht verzögert oder unterlassen werden. Diese müssen unter Sicherheitsvorkehrungen, die für alle Zahnärzte in einer Leitlinie (siehe unten) niedergelegt sind, erfolgen. Gegebenenfalls wird für operative Maßnahmen zu einem Oralchirurg oder Mund-Kiefer-Gesichtschirurg überwiesen.
  3. Therapie der BP-assoziierten Osteonekrose
    Die Kiefernekrose ist schwierig zu therapieren, der Therapieverlauf ungewiss. Bei kleinen Befunden kann ein Therapieversuch mit begrenzter Abtragung und offener Nachbehandlung unternommen werden. Führt dies nicht zum Erfolg oder liegen ausgedehnte Befunde vor, ist eine schonende, aber vollständige Entfernung der Nekrose erforderlich. Sehr wichtig für den Heilverlauf ist eine sichere Wundnaht, oft unter Nutzung von Weichgewebe aus der Nachbarschaft. Nicht selten wird der Eingriff unter Vollnarkose vorgenommen. Dies und die Tatsache, dass oft ein Antibiotikum über die Vene gegeben wird und spezielle Kostformen die mechanische Wundbelastung reduzieren, erfordert nicht selten eine stationäre Behandlung in einer Klinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie.

Prof. Dr. Dr. med. Knut A. GrötzProf. Dr. Dr. med. Knut A. Grötz
Direktor der Klinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
HSK Dr. Horst Schmidt Kliniken, Wiesbaden
Akademisches Lehrkrankenhaus
Burgstraße 2–4
65183 Wiesbaden
Tel.: +49 (0)611 370041
Fax: +49 (0)611 370042
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