Nachgefragt…

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Warum müssen gesetzlich versicherte Frauen, die einen Aromatasehemmer einnehmen, die Kosten für eine Knochendichtemessung häufig selbst tragen, obwohl sie einen Anspruch auf Kostenübernahme haben?

Lange Jahre wurde die Knochendichtemessung (Osteodensitometrie) bei gesetzlich Versicherten nur dann von der gesetzlichen Krankenkasse erstattet, wenn sie „einen Bruch ohne adäquates Trauma erlitten haben und gleichzeitig aufgrund anderer anamnestischer und klinischer Befunde ein begründeter Verdacht auf Osteoporose bestand“. 2014 gab es eine Richtlinienänderung. Durch einen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) kann eine Osteodensitometrie seither auch bei Versicherten durchgeführt werden, die noch keinen Bruch erlitten haben. Voraussetzung ist, dass aufgrund konkreter anamnestischer und klinischer Befunde bereits die Absicht besteht, eine spezifische medikamentöse Therapie durchzuführen. In diesem Fall können mittels einer Osteodensitometrie zusätzliche Informationen gewonnen werden, um den Nutzen und die Risiken einer Arzneimitteltherapie besser abschätzen zu können. „Eine Osteodensitometrie kann somit auch bei Patienten/Patientinnen durchgeführt werden, die aufgrund von bestimmten Risikofaktoren (Medikation/chronische Erkrankungen) ein erhöhtes Osteoporoserisiko aufweisen, zum Beispiel bei Gabe bestimmter Medikamente im Rahmen der Brustkrebsbehandlung“, teilte uns der GKV-Spitzenverband 2014 mit. Der Bewertungsausschuss hat die entsprechenden Abrechnungsmöglichkeiten für die Vertragsärzte im EBM hierzu mit Wirkung zum 1. Januar 2014 geschaffen.

Bereits 2014 informierte Mamma Mia! ihre Leserinnen über diese neue Richtlinie. Seither erhält die Redaktion in regelmäßigen Abständen Anfragen von Frauen, die ihre Knochendichtemessung trotz Anspruch selbst zahlen mussten. Das wäre keine Kassenleistung, sagen die einen, die Erstattung der gesetzlichen Krankenkassen seien viel zu niedrig und würden die Kosten nicht einmal decken, sagen die anderen Ärzte. Wie auch immer die Begründung lautet, es ist nicht rechtens, eine Abrechnung über die GKV abzulehnen und die Patientinnen selbst zahlen zu lassen – auch wenn das lukrativer ist. In einem Schreiben der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein an eine Mamma Mia! Leserin, das der Redaktion vorliegt, wurde die Kostenübernahme ebenfalls in Frage gestellt. Dies nahm die Redaktion zum Anlass, bei den verantwortlichen Stellen beziehungsweise Kostenträgern um Klärung zu bitten.

Mit dem Sachverhalt der zahlreichen Ablehnungen der Kostenübernahme durch Vertragsärzte konfrontiert, fasst der GKV-Spitzenverband seinen Standpunkt wie folgt zusammen: „Die Kosten für Osteodensitometrie werden von der GKV übernommen werden, wenn die Befundlage es notwendig macht, dies ist unabhängig von der Diagnose. Insbesondere bei Patientinnen, die aufgrund ihrer Krebserkrankung Aromatasehemmer erhalten, ist die Befundlage meist gegeben, um die Osteodensitometrie zur Optimierung der medikamentösen Therapie durchzuführen. Ein Vertragsarzt muss darauf hinweisen, wenn er die Osteodensitometrie als eine IGeL-Leistung/Privatärztliche Leistung erbringt. Das darf er ausschließlich, wenn er keine Genehmigung zur Erbringung der Leistung bei der KV beantragt hat oder diese zurückgegeben hat, sonst besteht ein berufsrechtlicher Verstoß. Diesen kann die Patientin ihrer Kasse melden, die Kasse wendet sich damit an die KV, die wiederum den Arzt zur Rechenschaft ziehen muss. Die Patientin kann über ihre Kasse erfragen, welche Ärzte die Osteodensitometrie als GKV-Leistung abrechnen. Zusätzlich kann die Patientin bei ihrem behandelnden Arzt, der die Osteodensitometrie als IGeL-Leistung anbietet, direkt nachfragen, wieso er die Möglichkeit nicht nutzt, diese Leistung mit der GKV abzurechnen. Wir können nur unser Bedauern darüber ausdrücken, dass Vertragsärzte es vorziehen, die Leistung als private Leistungen ihren Patientinnen in Rechnung zu stellen und die Möglichkeit der GKV-Abrechnung nicht nutzen. Wir können die Ärzte leider nicht zwingen, dieses zu tun.“

Auch die kassenärztliche Bundesvereinigung (K-BV) sagt klar: „Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss sind in der vertragsärztlichen Versorgung verbindlich. Immer wenn ein Versorgungsanspruch nach einer G-BA-Richtlinie erfüllt ist, muss dieser auch zu Lasten der Krankenkasse erbracht werden.“

Wie kann es nun sein, dass die Abrechnung über die gesetzliche Krankenkasse so oft abgelehnt wird, wenn die Ärzte mit einer Kassenzulassung doch verpflichtet sind, diesen Leistungsanspruch der Versicherten anzuerkennen?

Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein (KV Nordrhein) konkretisiert die Rechtslage noch einmal: „Die Osteodensitometrie als Kassenleistung richtet sich nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie sowie nach den Nummern 34600 und 34601 EBM (einheitlicher Bewertungsmaßstab). Demnach können und müssen Ärzte, die über eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung verfügen, diese Leistung dann abrechnen, wenn eine entsprechende Indikation nach dem EBM vorliegt. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat 2015 hierzu folgendes ausgeführt: „Sofern bei Patientinnen mit Mammakarzinom, die eine medikamentöse Therapie mit einem Aromatasehemmer erhalten, konkrete anamnetische und klinische Befunde vorliegen und eine Absicht für eine spezifische medikamentöse Therapie einer Osteoporose besteht, können Fachärzte für Gynäkologie die osteodensitometrische Untersuchung nach der Gebührenordnungsposition 34601 des EBM mittels Überweisung veranlassen. Eine grundsätzliche Durchführung der osteodensitometrischen Untersuchung bei Patientinnen mit Mammakarzinom, die (nur) eine medikamentöse Therapie mit einem Aromatasehemmer erhalten, kann entsprechend den Vorgaben der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses als vertragsärztliche Leistung nicht erfolgen.“

Fazit

Was heißt das nun konkret? Entscheidend ist hier die Aussage: „wenn die Absicht für eine spezifische medikamentöse Therapie einer Osteoporose besteht“. Nun kann man sich natürlich fragen, warum Ärzte überhaupt eine Knochendichtemessung veranlassen sollten, wenn nicht auch die Absicht besteht, eine Osteoporose – sofern sie diagnostiziert wird – zu behandeln. Wie dem auch sei. Wenn Ärzte nicht vorhaben, eine Osteoporose zu behandeln, kann die Knochendichtemessung auch nicht über die GKV abgerechnet werden. Diese Absicht muss also vorliegen und muss auch im Überweisungsschein klar zum Ausdruck gebracht werden. Auf Nachfrage, was denn genau auf dem Überweisungsträger stehen sollte, damit die Knochendichtemessung als Kassenleistung durchgeführt wird, erhielt Mamma Mia! leider weder von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung noch von der KV Nordrhein eine verbindliche Aussage. Vielmehr liegt es laut KV Nordrhein „im Ermessen des Überweisers, was er genau, individuell angepasst an die medizinische Indikation des Einzelfalles, auf einer Überweisung notiert.“ Wichtig ist nur, dass die „Absicht für eine spezifische medikamentöse Therapie einer Osteoporose“ klar vermerkt ist. Dann nämlich muss der durchführende Arzt die Knochendichtemessung, sofern er eine Kassenzulassung hat, auch über die gesetzliche Krankenkasse abrechnen.