Brustkrebs ist nicht gleich Brustkrebs. Vielmehr können Tumoren in der Brust ganz verschiedene Eigenschaften aufweisen. Zu wissen, um welche Brustkrebsart es sich handelt, spielt sowohl für den Verlauf der Krebserkrankung als auch für die richtige Therapie eine entscheidende Rolle.
Tumoren in der Brust lassen sich anhand verschiedener Eigenschaften einer bestimmten Brustkrebsart zuordnen. Diese Eigenschaften untersucht der Arzt im Rahmen der Diagnose an einer Gewebeprobe des Tumors, einer sogenannten Biopsie. Mit der Untersuchung kann er für die Behandlung wichtige Fragen beantworten:
- Aus welchen Zellen des Brustgewebes ist der Krebs hervorgegangen?
- Handelt es sich bei dem Tumor um eine nicht-invasive Krebs-Vorstufe oder um ein bösartiges Mammakarzinom?
- Besitzen die Krebszellen Bindungsstellen (Rezeptoren) für die weiblichen Hormone Östrogen oder Progesteron oder den Wachstumsfaktor-Rezeptor HER2? Oder liegen vielleicht andere therapierelevante Biomarker vor?
- Weist der Krebs bestimmte Erbgutveränderungen (Mutationen) auf?
Die Brustkrebsart entscheidet über die Therapie
Mit der Beantwortung dieser Fragen kann der Arzt die Erkrankung einer bestimmten Brustkrebsart zuordnen. Und das ist wichtig für die Wahl der richtigen Behandlung. Denn es gibt Medikamente, die sich gezielt gegen bestimmte Merkmale einer Brustkrebsart richten (zielgerichtete Therapien). Auch der voraussichtliche Verlauf der Erkrankung, also die Prognose, spielt eine wichtige Rolle bei der Wahl der Behandlung. Anhand der Brustkrebsart lässt sich abschätzen, wie schnell der Tumor wächst und wie hoch das Risiko der Frau ist, dass er streut und Metastasen in anderen Organen bildet.
Ob die Krebszellen Hormonrezeptoren oder HER2-Rezeptoren besitzen, lässt sich mithilfe bestimmter Färbemethoden unter dem Mikroskop bestimmen. Darüber hinaus können sogenannte Multigentests bestimmte genetische Veränderungen ermitteln. Diese Tests können bei hormonabhängigen Tumoren Aufschluss über den Verlauf der Erkrankung oder das individuelle Risiko der Frau für einen Rückfall geben. Bei einem niedrigen Risiko kann der betroffenen Frau möglicherweise eine Chemotherapie und die damit verbundenen möglichen Nebenwirkungen erspart werden. Derzeit entscheidet der Arzt im Einzelfall, ob ein Multigentest sinnvoll ist.
Lobuläres oder duktales Karzinom – wo entsteht der Tumor in der Brust?
Die Brust der Frau besteht aus verschiedenen Gewebearten. Grundsätzlich kann sich Krebs in jedem Gewebe der weiblichen Brust entwickeln, meist entstehen die Tumoren jedoch in den Milchgängen oder den Drüsenläppchen. Eine Ausnahme bildet der seltene inflammatorische Brustkrebs.
Brustkrebs in den Milchgängen bezeichnen Mediziner als duktales Karzinom, in den Drüsenläppchen als lobuläres Karzinom. Mit einem Anteil von etwa 70 bis 80 Prozent kommen duktale Karzinome am häufigsten vor.
Brustkrebs-Vorstufen
Krebs-Vorstufen, auch Präkanzerosen genannt, werden meist im Rahmen der Früherkennung oder dem Mammographie-Screening endeckt. Dabei handelt es sich zunächst um gutartige Zellveränderungen, die nicht invasiv sind – sich also nicht in umliegendes Gewebe ausbreiten und keine Metastasen bilden können. Aus Brustkrebs-Vorstufen kann sich jedoch ein bösartiger Tumor, ein sogenanntes invasives Mammakarzinom, entwickeln. Dann können die veränderten Zellen in angrenzende Gewebe wachsen und sich weiter im Körper der Frau ausbreiten. Wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist, dass sich bei einer Frau aus einer Vorstufe ein invasives Karzinom entwicklet, lässt sich nicht vorhersehen. Junge Frauen und Frauen, bei denen bereits Brustkrebs in der Famile aufgetreten ist, tragen jedoch ein höheres Risiko. Ob und wie eine Krebs-Vorstufe behandelt wird, muss immer individuell entschieden werden.
Frühform: Duktales Carcinoma in situ (DCIS)
Der Begriff „In-situ-Karzinom“ bedeutet, dass sich ein Tumor am Ort seines Ursprungs befindet (lateinisch, in situ = „am Ort“) und sich (noch) nicht weiter ausgebreitet hat. Bei einem Duktalen Carcinoma in situ (DCIS) handelt es sich also um eine zunächst nicht-invasive Krebs-Vorstufe in den Milchgängen (duktal) der Brust. Das Risiko für die Frau, dass daraus tatsächlich ein Mammakarzinom entsteht, liegt beim DCIS jedoch mit etwa 30 bis 50 Prozent deutlicher höher als bei anderen Brustkrebs-Vorstufen. Betroffene Frauen sollten sich ausführlich mit ihrem behandelnden Arzt besprechen, ob das DCIS in ihrem individuellen Fall einer Therapie bedarf.
Therapie eines Duktalen Carcinoma in situ
Entscheidet sich die Frau gemeinsam mit ihrem behandelnden Arzt für eine Therapie des DCIS, erfolgt in der Regel eine brusterhaltende Operation. Dabei entfernt der Arzt das betroffene Gewebe unter Erhaltung der Brust. Je nach individuellem Risiko kann sich an die Operation eine Strahlentherapie (Radiotherapie) anschließen. Seltener kann auch eine antihormonelle Behandlung als adjuvante Therapie (nach der Operation) zum Einsatz kommen. Im Falle eines ausgedehnten DCIS kann in einzelnen Fällen auch eine Mastektomie (Entfernung der gesamten Brustdrüse) erforderlich sein.
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Invasives Mammakarzinom
Sind die Zellen im Tumor in der Brust derart verändert, dass sie in umliegendes Gewebe einwachsen und Metastasen bilden können, handelt es sich um Brustkrebs. Mediziner sprechen dann von einem invasiven Mammakarzinom. Krebs in der Brust entsteht meist in den Milchgängen (duktales Karzinom) oder in den Drüsenläppchen (lobuläres Karzinom). Daneben gibt es seltenere Varianten, wie beispielsweise den inflammatorischen Brustkrebs. Mit etwa 70 bis 80 Prozent kommt das duktale Mammakarzinom am häufgsten vor.
Mithilfe der sogenannten TNM-Klassifikation kann die Erkrankung anhand ihrer Ausbreitung im Körper weiter eingeteilt werden in lokal begrenzter (früher) Brustkrebs, lokal fortgeschrittener Brustkrebs oder metastasierter Brustkrebs. Für die Therapie mitentscheidend ist, ob der Tumor auf die Brust begrenzt ist oder sich bereits in der metastasierten Situation befindet sowie die Brustkrebsart.
Anhand der Tumormerkmale kann das invasive Mammakarzinom vereinfacht in hormonabhängig, HER2-positiv (und HER2-low) oder triple-negativ unterteilt werden. Darüber hinaus gibt es sogenannte molekulare Subgruppen, die sich durch bestimmte genetische Veränderungen auszeichnen.
Was bedeutet hormonabhängiger Brustkrebs?
Die Zellen in der Brust tragen auf ihrer Oberfläche Bindungsstellen, sogenannte Rezeptoren, für die weiblichen Geschlechtshormone Östrogen und Progesteron. Auch Krebszellen in der Brust weisen häufig diese Rezeptoren auf und wachsen dann hormonabhängig. Das heißt, dass Östrogen und Progesteron das Wachstum des Tumors fördern. Mediziner sprechen dann von einem Hormonrezeptor-positivem (HR+) Mammakarzinom – oder genauer von Östrogenrezeptor-positiv (ER+), wenn der Tumor Östrogen-abhängig wächst und von Progesteronrezeptor-positiv (PR+), wenn der Tumor abhängig von Progesteron wächst. Tumoren in der Brust können beide oder nur einen der Hormonrezeptoren besitzen.
Der Entzug von Östrogen und Progesteron kann das Tumorwachstum in der Brust dagegen ausbremsen oder sogar stoppen. Das macht sich die Anti-Hormontherapie zunutze. Die Medikamente der antihormonellen Therapie können entweder die Hormonrezeptoren auf den Krebszellen blockieren oder die Produktion der weiblichen Hormone im Körper der Frau unterdrücken. Beides führt dazu, dass die Krebszellen in der Brust in ihrem Wachstum gehemmt werden. Daher wird immer untersucht, ob der Krebs Hormonrezeptor-positiv ist und eine Antihormontherapie infrage kommt. Ob zusätzlich eine Chemotherapie erforderlich ist, hängt von individuellen Risikofaktoren der Frau ab.
Beispiele für Medikamente der Antihormontherpie sind Tamoxifen, Aromatasehemmer oder sogenannte GnRH-Analoga. Bei einem hohen Rückfallrisiko können weitere Medikamente zur Risikoreduktion eingesetzt werden. Welches Medikament zum Einsatz kommt, hängt unter anderem davon ab, ob sich die betroffene Frau vor oder nach den Wechseljahren befindet. In der Fachsprache heißt die antihormonelle Behandlung auch endokrine Therapie.
Was ist HER2-positiver Brustkrebs?
HER2 ist ein sogenannter Wachstumsfaktor-Rezeptor. Bindet der entsprechende Wachstumsfaktor an HER2, erhält die Zelle das Signal, sich zu teilen. Bei einigen Tumoren in der Brust besitzen die Krebszellen große Mengen von HER2 und werden so verstärkt zur Teilung angeregt. Dann sprechen Mediziner von HER2-positivem Brustkrebs. Von HER2-low sprechen Experten, wenn sich nur wenige HER2-Rezeptoren auf der Zelloberfläche befinden. HER2-positive Tumoren können gleichzeitig Hormonrezeptor-positiv sein. Diese Tumoren werden dann manchmal als „triple-positiv“ bezeichnet.
Die sogenannte Anti-HER2-Therapie kann die HER2-abhängige Teilung der Brustkrebszellen hemmen und so das Tumorwachstum bremsen. Daher wird bei jeder Frau mit Brustkrebs immer auch der HER2-Status bestimmt.
Was bedeutet triple-negativ beim Mammakarzinom?
Weisen die Krebszellen weder vermehrt HER2-Rezeptoren noch die Hormonrezeptoren für Östrogen und Progesteron auf, bezeichnen Mediziner das als triple-negativ, also dreifach negativ. Diese Mammakarzinome wachsen häufig aggressiver. Zudem fehlen mit HER2 und den Hormonrezeptoren die wichtigen Angriffspunkte für die Behandlung. Daher haben die Frauen häufig eine schlechtere Prognose. Zur Behandlung kommen in der Regel medikamentöse Therapien wie eine Chemotherapie oder zielgerichtete Therapien wie sogenannte Angiogenese-Hemmer oder eine Immuntherapie zum Einsatz.
Was ist inflammatorischer Brustkrebs?
Das inflammatorische Mammakarzinom zählt zu den aggressivsten, aber auch sehr seltenen Brustkrebsarten. Es betrifft nur etwa ein bis zwei Prozent aller Frauen mit Mammakarzinom. „Inflammatorisch“ bedeutet entzündlich. Der Name „entzündlicher Brustkrebs“ leitet sich von den Symptomen ab: Wie bei einer Entzündung ist die Brust der Frau geschwollen, gerötet und überwärmt und kann schmerzen. Daher ist es oft schwierig, ein inflammatorisches Mammakarzinom von einer Brustentzündung zu unterscheiden und die Diagnose Brustkrebs zu stellen. Die Symptome entstehen dadurch, dass die Krebszellen die Lymphgefäße in der Haut der Brust blockieren. Häufig bilden sich tastbare Knoten durch befallene Lymphknoten der Achseln. Die Therapie des inflammatorischen Mammakarzinoms umfasst in der Regel eine Chemotherapie.
Was ist erblicher Brustkrebs?
Wenn Brustkrebs gehäuft in der Familie auftritt, kann die Krebserkrankung erblich bedingt sein. Jedoch lässt sich nur bei fünf bis zehn Prozent aller Neuerkrankungen tatsächlich ein krankheitsauslösendes Gen nachweisen. Zu den bekanntesten Hochrisiko-Genen gehören BRCA1 und BRCA2. Weist eine Frau Hochrisiko-Gene auf, besteht mit 50 bis 80 Prozent ein hohes Brustkrebsrisiko. Auch besteht ein erhöhtes Risiko für Eierstockkrebs.
Die ärztliche S3-Leitlinie empfiehlt, Frauen mit familiärer Vorbelastung eine genetische Beratung und Testung anzubieten. Wird eine Mutation in einem der Brustkrebsgene nachgewiesen, steht die Frau vor der schwierigen Entscheidung, ob sie sich vorsorglich die Brüste entfernen lassen möchte – derzeit die einzige Maßnahme, um das Brustkrebsrisiko zu reduzieren. Eine andere Möglichkeit bieten engmaschige Untersuchungen zur Früherkennung. Damit lässt sich der Krebs zwar nicht verhindern, ermöglichen aber eine frühzeitige Entdeckung und damit Therapie der Krebserkrankung.
- https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/krebsarten/brustkrebs/klassifikation.html
- Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, Version 4.3, 2021 AWMF Registernummer: 032-045OL, http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/mammakarzino
- https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/mammakarzinom-der-frau/@@guideline/html/index.html
- https://flexikon.doccheck.com/de/Inflammatorisches_Mammakarzinom
- https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/basis-informationen-krebs-allgemeine-informationen/erblicher-brustkrebs-wenn-der-k.html
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