Triple-positiver Brustkrebs: Behandlungsoptionen im Überblick

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Im Vergleich zu triple-negativen Tumoren, die weder über HER2- noch über Hormonrezeptoren verfügen, weisen triple-positive Brusttumoren beide beziehungsweise alle drei Merkmale auf. Sie sind HER2-positiv und verfügen sowohl über Östrogen als auch über Progesteronrezeptoren. Daraus ergeben sich eine Reihe Therapieoptionen.

Privatdozent Dr. Oleg Gluz, Oberarzt im Brustzentrum Niederrhein am Evangelischen Krankenhaus Bethesda in Mönchengladbach, erklärt im Gespräch mit Mamma Mia!, in welcher Reihenfolge die verschiedenen Therapien eingesetzt werden können.

Mamma Mia!: Herr Dr. Gluz, bei kaum einer anderen Brustkrebsart gibt es so viele Therapieoptionen wie beim triple-positiven Tumor. Sind das dann auch die Tumoren mit den besten Prognosen?

PD Dr. Oleg Gluz: So allgemein lässt sich das nicht sagen. Es scheint jedoch so zu sein, dass die Patientinnen mit dem sogenannten triple-positiven Tumor eine eher bessere Prognose im Vergleich zu HER2-positivem/
Hormonrezeptor-negativen Tumoren aufweisen.
Unter anderem (aber nicht ausschließlich) ist es sicherlich durch die größere Anzahl der möglichen Therapien bei dieser Tumorart bedingt.

Mamma Mia!: Könnten Sie uns den üblichen Therapiealgorithmus bei Frauen mit einer frühen, triple-positiven Brustkrebserkrankung schildern?

PD Dr. Oleg Gluz: Hier kommt es vor allem auf die klinische Situation an. Vor allem bei größeren Tumoren (das heißt ab 1 bis 2 Zentimeter klinischer Größe) oder Verdacht auf Lymphknotenbefall) wird aktuell das neoadjuvante (das heißt Therapie vor der Operation) Vorgehen präferiert. Hier wird meistens eine Chemotherapie mit der Anti-HER2-Blockade eingesetzt, in der höheren Risiko-Situation mit zwei Anti-HER2-Antikörpern, nämlich Trastuzumab und Pertuzumab. Meistens wird als Dauer der Therapie 18 bis 24 Wochen geplant. In sorgfältig ausgewählten Einzelfällen kann auch über 12-wöchige Therapiedauer diskutiert werden.

Danach folgt die Operation. Nach der Operation wird dann meistens die Anti-HER2-Blockade für die Gesamtdauer von einem Jahr durchgeführt, und zwar mit einem oder beiden Anti-HER2-Antikörpern in Kombination mit der Antihormontherapie. Die Antihormontherapie wird dann für insgesamt mindestens fünf Jahre fortgesetzt. Der Algorithmus wird demnächst noch durch ein anderes Medikament, ein sogenanntes Antikörper-Drug-Konjugat (T-DM1/Kadcyla, siehe unten) erweitert.

Wird ein eher kleiner (unter oder knapp über 1 Zentimeter) Tumor ohne befallene Lymphknoten diagnostiziert, kann man auch die Operation als ersten Schritt durchführen und danach lediglich eine 12-wöchige Paclitaxel-Chemotherapie und Trastuzumab für ein Jahr einsetzen, dann in der Kombination mit der Antihormontherapie.

Wichtig im Entscheidungsprozess ist auch ein ausführliches Gespräch mit der Patientin. Möglicherweise hat sie auch Präferenzen, die wir berücksichtigen sollten.

Mamma Mia!: Welche Antihormontherapie würden Sie Frauen mit einem triple-positiven Tumor empfehlen?

PD Dr. Oleg Gluz: Diese Frage ist nicht einfach zu beantworten. Ich würde in jeder Situation abhängig vom Risikoprofil entscheiden, ob ich einen Aromatasehemmer oder Tamoxifen empfehlen würde – vorausgesetzt es gibt keine Kontraindikationen bezüglich der einen oder anderen Therapieform. Wichtig im Entscheidungsprozess ist auch ein ausführliches Gespräch mit der Patientin. Möglicherweise hat sie auch Präferenzen, die wir berücksichtigen sollten.

Mamma Mia!: „Deeskalation“ ist das große Schlagwort bei aktuellen Diskussionen bezüglich der Brustkrebsbehandlung. Gibt es beim triple-positiven Tumor auch Deeskalationsstrategien?

PD Dr. Oleg Gluz: Jede Menge, die meisten befinden sich jedoch noch im Stadium der Studien und uns fehlen sowohl validierte Marker, mit denen wir die Patientinnen dafür auswählen können, als auch die Langzeitdaten. Das Hauptaugenmerk liegt gerade darauf herauszufinden, ob es Patientinnen gibt, die durch die Chemotherapie-freie Kombination aus Antihormon- und anti-HER2-Therapie hohe Heilungschancen hätten. Wir wissen auch, dass beim triple-positiven Tumortyp beispielsweise nur vier bis sechs Zyklen T-DM1/Kadcyla eine sehr hohe Effektivität gemessen an der pathologischen Komplettremission (kein Tumorrest nach der präoperativen Therapie) aufweist. Hier werden die nächsten Jahre einige spannende Langzeit-Ergebnisse bringen. Bis dahin wird eben das schon erwähnte deeskalierte Schema aus nur zwölf Wochen Paclitaxel und Trastuzumab bei kleineren Tumoren ohne befallene Lymphknoten vorzugsweise bei Patientinnen mit triple-positivem Brustkrebs als eine gut validierte Methode eingesetzt.

Mamma Mia!: Bei Hormonrezeptor-positiven, HER2-negativen Tumoren wird bei einer Hochrisikosituation eine Verlängerung der Antihormontherapie auf bis zu zehn Jahre empfohlen. Gilt das auch bei triple-positiven Tumoren?

PD Dr. Oleg Gluz: Da machen wir gerade keinen großen Unterschied zwischen der HER2-positiven und negativen Situation. Leider sind die meisten Studien zur verlängerten endokrinen Therapie noch vor der Ära der doppelten anti-HER2-Blockade gelaufen, sodass wir hier nur indirekte Schlüsse ziehen können. Ich würde das immer sehr individuell mit der Patientin besprechen und falls Risikofaktoren für das späte Rezidiv vorliegen (zum Beispiel mehrere befallene Lymphknoten, großer Tumor, G3) durchaus zumindest die siebenjährige endokrine Therapie in Erwägung ziehen, falls die ersten fünf Jahre einigermaßen gut vertragen wurden.

Mamma Mia!: Welche Therapieoptionen gibt es für Frauen, bei denen die neoadjuvante HER2-gerichtete Therapie nicht zu einer pathologischen Komplettremission geführt hat?

PD Dr. Oleg Gluz: In den nächsten Monaten erwarten wir die Zulassung des schon erwähnten Medikamentes T-DM1/Kadcyla, welches bei Patientinnen eingesetzt werden sollte, bei denen bei der Operation nach der präoperativen Chemo/Antikörpertherapie (über mindestens 18 Wochen) noch ein Tumorrest vorliegt. Das Medikament stellt eine schlaue Kombination aus Trastuzumab und einer sehr zytotoxischen Therapie, welche jedoch sehr zielgerichtet in die HER2-positive Krebszelle „eingeschleust“ wird, dar. Dadurch wird der Patientin ein großer Teil der Nebenwirkungen erspart. Das wird bei allen HER2-positiven Tumoren unabhängig von der Hormonrezeptorexpression für die Dauer von bis zu 14 Zyklen der Therapie eingesetzt. Aktuell muss noch immer die Frage der Kostenübername vor der Therapie geklärt werden.

Mamma Mia!: Gibt es neue Therapieansätze zur Behandlung der frühen, triple-positiven Brustkrebserkrankung, die derzeit in Studien überprüft werden?

PD Dr. Oleg Gluz: Es wurden in der letzten Zeit einige Studien gerade zum Thema Deeskalation abgeschlossen – der Ergebnisse stehen noch aus. Bei der TP-II zum Beispiel wurde die Frage der Chemo- oder der Antihormontherapie, beides in Kombination mit Trastuzumab/Pertuzumab, als präoperative Therapie direkt miteinander verglichen. In den nächsten Monaten starten weitere sehr spannende Konzepte wie Keyriched von der Westdeutschen Studiengruppe, in der nur die Anti-HER2-Therapie mit der Immuntherapie ohne Chemotherapie bei bestimmten Patientinnen als präoperative Therapie untersucht wird.

Metastasierter Brustkrebs

Mamma Mia!: Zur Behandlung der metastasierten Brustkrebserkrankung gibt es eine Reihe Therapieoptionen – sowohl für den HER2-positiven als auch für den Hormonrezeptor-positiven Tumor. Beim triple-positiven Tumor kommen all diese Optionen infrage. In welcher Reihenfolge werden die Therapien empfohlen?

PD Dr. Oleg Gluz: Ähnlich wie in der Primärsituation sind wir erstmal zum Einsatz der Chemotherapie in der Kombination mit Anti-HER2 Therapie verpflichtet. Meistens wird jedoch relativ schnell die Chemotherapie gestoppt und die Kombination aus der Antihormontherapie und der Anti-HER2 als Erhaltungstherapie fortgesetzt. Hier ist die Frage relevant, ob man (und bei welchen Patientinnen) erstmal mit der Kombination aus der endokrinen und Anti-HER2-Therapie starten könnte. Dazu läuft gerade eine sehr wichtige Studie der DETECT-Studiengruppe. Die German Breast Group prüft gerade in der PADMA Studie, ob die Erhaltungstherapie mit dem Einsatz eines so genannten CDK 4/6 Inhibitors Palbociclib noch weiter optimiert werden kann.

Mamma Mia!: Welche Rolle werden die PARP-Inhibitoren spielen, die nun zur Behandlung einer metastasierten Brustkrebserkrankung bei Frauen mit einer BRCA-Mutation zugelassen wurden?

PD Dr. Oleg Gluz: Diese Medikamente werden erstmal nur bei Patientinnen mit der HER2-negativen Erkrankung eingesetzt. Es sollte jedoch erwähnt werden, dass die HER2-Positivität eher selten mit einer BRCA1/2-Mutation assoziiert ist.

Mamma Mia!: Mutationen am Tumorgewebe spielen eine immer größere Rolle in der Krebsbehandlung. Wann sollte Ihrer Ansicht nach welche Tumordiagnostik erfolgen?

PD Dr. Oleg Gluz: Diese Frage wird gerade noch im Rahmen der Studien untersucht. Ich würde jedoch sagen, dass sobald alle effektiven Optionen der Erst-/Zweitlinien-Therapie in der Metastasierung ausgeschöpft sind, diese Diagnostik durchaus in Erwägung gezogen werden sollte. Durch die Vielzahl der möglichen effektiven therapeutischen Optionen wird sie jedoch bei Patientinnen mit der HER2 Überexpressionen (vor allem auch bei triple-positivem Mammakarzinom) eher im späteren Verlauf zum Einsatz gebracht.

Ausblick

Mamma Mia!: Wenn Sie in die Zukunft blicken – welche Therapieoptionen könnten für die Behandlung dieser Tumorart relevant werden?

PD Dr. Oleg Gluz: Wir wissen, dass diese Tumorart eine sehr heterogene Biologie aufweist. Es gibt Fälle, wo die HER2-Regulierungsschiene stärker arbeitet und es gibt wiederum Fälle, bei denen die hormonelle Steuerung eine vielfach größere Rolle spielt. Das besser zu verstehen und dann die Patientinnen zu identifizieren, die schon mit einem Minimum an Therapie geheilt sind, das wird für mich die Frage der Zukunft werden.

Die Patientinnen zu identifizieren, die schon mit einem Minimum an Therapie geheilt sind, das wird für mich die Frage der Zukunft werden.

Die zweite Frage, die hoffentlich schon in einigen Jahren beantwortet wird, wäre eben die Rückfallwahrscheinlichkeit besser abzuschätzen, da wir aktuell quasi fast alle HER2-positiven Mammakarzinome, zum Teil fälschlicherweise, als Hochrisiko-Fälle einstufen. Das wäre beispielweise mithilfe der Flüssigbiopsie und Monitoring der Tumor-DNA-Mutationen im Blut möglich. Ich bin mir sicher, dass sich in zehn Jahren sehr vieles am Management der Erkrankung ändern wird.

Kontakt:

PD. Dr. med. Oleg Gluz
Oberarzt Brustzentrum Niederrhein
Johanniter GmbH – Evangelisches Krankenhaus Bethesda Mönchengladbach





Dieser Artikel ist erschienen in Mamma Mia! Das Brustkrebsmagazin – Ausgabe 03/19. Sie möchten wissen, welche Neuigkeiten es sonst noch im Bereich Brustkrebs gibt? Das Magazin können Sie ganz einfach hier bestellen.