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Prophylaktische Brustoperation

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Bestimmung des individuellen Erkrankungsrisikos dringend empfohlen

Bei etwa einem Drittel der Brustkrebspatientinnen sind genetische Faktoren ursächlich für die Erkrankung. Bei diesen Frauen können durch eine Genanalyse die individuellen Erkrankungsrisiken ermittelt werden und risiko-adaptierte Präventionsmaßnahmen in das persönliche Gesundheitsmanagement integriert werden. Aber welche Informationen helfen den Betroffenen, eine präferenzsensitive, also den ganz eigenen Wünschen und Konzepten entsprechende Entscheidung, zum Beispiel über die Inanspruchnahme von prophylaktischen Operationen à la Angelina Jolie, zu treffen? Priv.-Doz. Dr. med. Kerstin Rhiem vom Universitätsklinikum Köln nimmt Stellung zu dem Thema.

Mamma Mia!: Ist das von Angelina Jolie genannte 87-prozentige Risiko, im Laufe des Lebens an Brustkrebs zu erkranken, für BRCA-Mutationsträgerinnen denn tatsächlich Realität?

PD Dr. Kerstin Rhiem: Nein, dies sind Daten aus den allerersten Untersuchungen zu dieser Fragestellung. Aktuelle Daten zeigen, dass Trägerinnen einer BRCA1-Mutation ein Erkrankungsrisiko für Brustkrebs bis zum 70. Lebensjahr von bis zu etwa 60 Prozent haben und Trägerinnen einer BRCA2-Mutation von bis zu etwa 50 Prozent. Wahrscheinlich werden in zukünftigen Untersuchungen geringere Risiken gezeigt werden können.

Mamma Mia!: Reicht die Angabe des lebenslangen Brustkrebsrisikos als Information aus, um die Entscheidung für einen solchen primärpräventiven Eingriff zu treffen?

PD Dr. Kerstin Rhiem: Das lebenslange Risiko für eine Brustkrebserkrankung benötigt eine Mutationsträgerin auch für die möglichst lebenslang tragfähige Entscheidung über eine prophylaktische Operation. Aber was soll eine 25-jährige junge Frau mit der alleinigen Aussage genau anfangen, dass sie mit einer rund 60-prozentigen Wahrscheinlichkeit im Laufe des Lebens an Brustkrebs erkranken wird? Es bedarf weiterer, wichtiger Informationen, bevor sie die Entscheidung zu einem nicht umkehrbaren Eingriff treffen kann, beispielsweise sollte sie Antworten auf folgende Fragen erhalten:

Wie hoch ist mein Risiko, im nächsten Jahr, in den nächsten zwei, fünf und zehn Jahren zu erkranken? Hier gibt es die Möglichkeit, auf dem Boden der Mutation und des Familien-Stammbaums die statistische Wahrscheinlichkeit für eine Erkrankung in den genannten Zeiträumen zu berechnen. Für eine 25-Jährige kann das bedeuten, in diesem und im nächsten Jahr ein Erkrankungsrisiko von unter einem Prozent zu haben. Wichtig ist weiter, dass diese Informationen in die nicht-direktive Beratung durch erfahrene Spezialisten auf diesem Gebiet eingebunden werden, die die Ratsuchende bei der Entscheidungsfindung unterstützen. Dabei kann auch eine psychoonkologische Begleitung helfen, die in den spezialisierten Zentren ebenfalls angeboten wird.

Welcher Brustkrebstyp wird sich möglicherweise entwickeln? Die Gene sind an der Entwicklung spezieller Karzinomtypen beteiligt. Für BRCA1-Mutationsträgerinnen bedeutet das zum Beispiel, mehrheitlich an einem so genannten triple-negativen Brustkrebs zu erkranken. Dieser Tumortyp spricht bei Mutationsträgerinnen zwar sehr gut auf eine Chemotherapie an, allerdings gibt es auch trotz effizienter intensivierter Früherkennungsuntersuchungen in den spezialisierten Zentren bereits bei sehr frühen Tumorstadien oft keine Alternative zu dieser Behandlungsform. Anders ist dies zum Beispiel bei BRCA2-assoziierten Mammakarzinomen. Diese sind überwiegend hormonrezeptorpositiv. Bei der Diagnose sehr früher Tumorstadien im Rahmen der intensivierten Brustkrebsfrüherkennung kann im Idealfall auf eine Chemotherapie verzichtet werden.

Wenn ich bereits einmal an Brustkrebs erkrankt bin: Wie ist meine Prognose der Erkrankung, das heißt ist mein Rückfallrisiko höher als mein Neuerkrankungsrisiko? Wenn eine bereits einseitig an Brustkrebs erkrankte BRCA-Mutationsträgerin den Plan zur Entfernung der gesunden Brust fasst, ist dies meist mit dem Wunsch verbunden, nie wieder zu erkranken. In diesem Zusammenhang sollte mit ihr aber auch das Rückfallrisiko der Brustkrebserkrankung diskutiert werden. Dieses Risiko kann höher sein als ihr Neuerkrankungsrisiko auf der gesunden Seite. Dann könnte es eine bessere Lösung sein, die prophylaktische Operation zunächst zurückzustellen.

Ist die intensivierte Brustkrebs-Früherkennung eine Alternative zur Operation? Die intensivierte Brustkrebsfrüherkennung ist an die Bedürfnisse von jungen Mutationsträgerinnen mit dichtem Drüsengewebe angepasst. Die Untersuchungen erfolgen mit Kernspintomographie (einmal jährlich), Ultraschall (zweimal jährlich) sowie Mammographie ab 40. Lebensjahr (alle zwei Jahre) und ermöglichen in über 80 Prozent der Fälle die Diagnose einer Brustkrebserkrankung in sehr frühen Stadien.

Außerdem sollten im Vorfeld die Fragen nach den verschiedenen Operationsmethoden, den Rekonstruktionsmöglichkeiten, Risiken und Nebenwirkungen der Operationen und dem verbleibenden Restrisiko für Brustkrebs nach der Operation diskutiert werden.

Mamma Mia!: Sind BRCA1/2 die einzigen Risikogene im Zusammenhang mit Brust- und Eierstockkrebs und kommt es öfter zu Fehlinterpretationen genetischer Tests?

PD Dr. Kerstin Rhiem: Nein, es gibt wohl eine Vielzahl weiterer Gene. Bislang sind aber erst für einige dieser Gene ausreichende Daten für Aussagen zu den mit ihnen verbundenen Erkrankungsrisiken et cetera vorhanden. Man kann sagen, dass mit den modernen Techniken in der Gendiagnostik heutzutage nicht die Testung selbst die Herausforderung darstellt, sondern vielmehr die kritische Interpretation der Ergebnisse und deren Translation in evidenzbasierte Präventionsangebote. Dies ist in einigen Fällen schwierig, da die funktionelle Auswirkung einer Sequenzvariante unklar ist (Variante unklarer Signifikanz, VUS). Durch umfangreiche Forschungsaktivitäten des Expertengremiums des Deutschen Konsortiums Familiärer Brust- und Eierstockkrebs ist es für die beiden bereits seit Mitte der 90er bekannten Gene BRCA1 und 2 gelungen, die Rate der VUS auf etwa fünf Prozent zu senken. Die Expertise des Expertengremiums stellen wir im Rahmen der zweiten Meinung zur Verfügung und konnten dadurch bereits mehrfach genetische Varianten neu einordnen und feststellen, dass sie zum Beispiel entgegen einer ersten Einschätzung nicht für die Krebserkrankungen in der Familie verantwortlich sind und prophylaktische Operationen keine nutzbringende Option darstellen.
Eine besondere Herausforderung stellt die Einordnung genetischer Varianten für die vielen Gene dar, die durch moderne technische Verfahren (NGS, next generation sequencing) neben BRCA1/2 bei Verdacht auf ein erbliches Tumorsyndrom parallel untersucht werden können (so genannte Panel-Analysen). Für diese Gene liegt die Rate an VUS deutlich höher als für BRCA1/2 und derzeit bei rund 30 Prozent. Damit ist das Risiko für Fehlinterpretationen deutlich erhöht. Außerdem liegen für diese Gene die wichtigen Informationen (beispielsweise altersabhängiges Erkrankungsrisiko, Tumorbiologie), die Mutationsträgerinnen für eine tragfähige Entscheidung zu den präventiven Optionen benötigen, überwiegend noch nicht vor. Diese Daten müssen dringend in einem zentralen Register erfasst werden, um Betroffenen diese Informationen zukünftig geben zu können.

Mamma Mia!: Wann empfehlen Sie prophylaktische Operationen?

PD Dr. Kerstin Rhiem: Die Informationen rund um prophylaktische Operation als präventive Option erhalten in der Regel gesunde beziehungsweise einseitig an Brustkrebs erkrankte Frauen mit dem Nachweis einer BRCA1- oder -2-Mutation. Da für die meisten anderen Gene die Datenbasis für eine solche Entscheidungsfindung noch gar nicht vorhanden ist, kann hier gegebenenfalls nur im Einzelfall eine solche Operation eine Option darstellen. Hierzu ist eine Beratung in einem spezialisierten Zentrum zu empfehlen. Denn der rasanten Entwicklung in der Genanalyse hinken die genetischen Kenntnisse vieler Ärzte derzeit noch hinterher. Dadurch könnte es zu Fehlinterpretationen von Genbefunden und der Gefahr von nicht-indizierten Präventions- und Therapiemaßnahmen kommen. Für die bestmögliche Betreuung Betroffener ist es daher notwendig, die Aufklärungskompetenz in der Ärzteschaft zu erhöhen und die Kooperation zwischen spezialisierten Zentren und den betreuenden Ärzten durch die Intensivierung sektorenübergreifender Kooperationen zu stärken.


PD Dr. med. Kerstin Riehm

PD Dr. med. Kerstin Rhiem
Klinik und Poliklinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Kerpener Straße 62
50924 Köln
Tel.: +49 (0)221 4784927
E-Mail

 

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