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Bild­gebende Diagnostik bei Metastasen

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Vor- und Nachteile verschiedener Methoden im Überblick

Besteht der Verdacht, dass die Krankheit Brust­krebs fortgeschritten sein könnte, kommt die Bild­gebung zum Einsatz, um mögliche Rezidive beziehungs­weise Metastasen auf­zu­spüren. Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk, Radiologin am Klinikum LMU-Groß­hadern in München, erklärt, welche Ver­fahren bei der Diagnostik von Metastasen zum Ein­satz kommen können.

Mamma Mia!: Frau Prof. Baur-Melnyk, Brustkrebspatientinnen, die zu Ihnen kommen, werden häufig von anderen Ärzten geschickt, um auffällige Befunde abzuklären. Wie äußert sich der Verdacht bei den Frauen?

Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk: Meistens sind es im fortgeschrittenen Stadium Schmerzen, die die Frauen zum Arzt treiben. Es können aber auch neurologische Ausfälle oder Auffälligkeiten bei einem Leberultraschall sein. In seltenen Fällen kommen Patienten auch mit erhöhten Tumormarkern, um abklären zu lassen, warum ihr Wert steigt.

Mamma Mia!: Was sind aus der Sicht eines Radiologen die ersten Schritte in der bildgebenden Diagnostik bei einem Verdacht auf Metastasen?

Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk: Liegen bereits Unterlagen des überweisenden Arztes vor, werden diese gesichtet, anschließend entscheiden wir, welche weiterführende Diagnostik sinnvoll ist. Häufig kommt eine PET-CT zum Einsatz, die uns ermöglicht, den ganzen Körper abzuklären um so möglichst frühzeitig und umfassend die Situation zu erfassen. Möglich ist aber auch eine Ganzkörper-MRT, die keine Strahlenbelastung mit sich bringt. Das ist abhängig von der jeweiligen Situation, es gibt hierzu keine Leitlinie. Außerdem ist die bildgebende Methode auch von der Verordnung des einweisenden Arztes abhängig. Fakt ist, dass es sich beim metastasierten Mammakarzinom um eine systemische Krankheit handelt, wir haben also immer den ganzen Körper im Blick.

Mamma Mia!: Können Sie uns kurz erläutern, was eine PET-CT genau ist?

Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk: Das ist eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET) in Kombination mit der Computertomographie (CT). Beide Methoden werden unmittelbar nacheinander im gleichen Gerät durchgeführt. Die PET ist ein nuklearmedizinisches Verfahren, bei dem geringe Mengen eines schwach radioaktiven Mittels verwendet werden, um Stoffwechselvorgänge im Körper nachzuweisen. Meist wird eine radioaktive Zuckerlösung (FDG, Fluor-Deoxyglukose) über eine Vene gespritzt. Der radioaktive Zucker reichert sich an Stellen mit hoher Stoffwechselaktivität, wie zum Beispiel Tumorgewebe, an. Von dort aus gibt er Strahlung ab, die durch den PET-Scanner dargestellt werden kann.

Mamma Mia!: Sind die PET-CT und die MRT in der Diagnostik gleich gut beim Mammakarzinom?

Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk: Sie sind unterschiedlich. Durch eine PET lassen sich Tumorherde an den Lymphknoten, an der Lunge, Lokalrezidive oder auch Eierstockkrebs etwas besser darstellen. Mithilfe der MRT können Herde am Knochen und in den Organen, wie zum Beispiel der Leber, hochsensitiv nachgewiesen werden. Gehirnmetastasen können mit der PET-CT nicht, dafür aber mit der MRT mit Kontrastmittel sehr gut dargestellt werden. Generell ist es so, dass wir von Fall zu Fall abhängig von der Symptomatik entscheiden müssen, welche Methode sinnvoller erscheint. Weiterhin berücksichtigen wir natürlich auch die Wünsche der Patienten. Die PET ist mit einer radioaktiven Belastung verbunden, was beispielsweise einige Betroffene ablehnen, obwohl sich die radioaktive Substanz binnen weniger Stunden abbaut.

Mamma Mia!: Bei Knochenmetastasen wird zur Lokalisierung der Herde häufig ein Knochenszintigramm durchgeführt. Würden Sie das auch empfehlen?

Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk: Das Knochenszintigramm ist derzeit Goldstandard bei Verdacht auf Knochenmetastasen. Es ist jedoch weniger spezifisch als die MRT. Die radioaktive Substanz, die dem Patienten vor dem Szintigramm gespritzt wird, siedelt sich an Knochenstellen mit erhöhtem Knochenstoffwechsel ab. Das müssen aber keine Metastasen sein, das können beispielsweise auch Arthrosen sein. Außerdem stellt sich auch hier wieder die Problematik der Strahlenbelastung, die wir insbesondere bei jungen Frauen eher vermeiden sollten. Zudem haben neuere Studien gezeigt, dass die MRT auch deutlich sensitiver im Nachweis ist. Gerade frühe Knochenmarkmetastasen sind nicht mit der Szintigraphie nachweisbar.

Mamma Mia!: Warum wird das Knochenszintigramm dann überhaupt noch durchgeführt? Könnte man nicht generell auf eine MRT umsteigen?

Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk: Es wird sicher noch einige Zeit dauern, bis die MRT das Szintigramm als Goldstandard ablöst. Das hat zum einen finanzielle Gründe, wir hätten aber sicherlich auch ein Problem der Verfügbarkeit von Ganzkörper-MRT-Geräten.

Mamma Mia!: Kann die Bildgebung zur Überprüfung des Therapieerfolgs eingesetzt werden? Wenn ja, in welcher Form?

Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk: Ja, das wäre denkbar. Man könnte nach einigen Therapiezyklen eine PET-CT durchführen und die FDG-Anreicherung messen, um zu sehen, ob die Tumoraktivität nachgelassen hat. Vorraussetzung ist jedoch eine FDG-PET-CT vor der Therapie und am gleichen Gerät, da jedes Gerät etwas unterschiedlich geeicht ist. Eine MRT wäre hier weniger aussagekräftig, weil die Befunde länger unverändert bestehen bleiben. Veränderungen zeigen sich hier erst, wenn die Herde tatsächlich kleiner geworden sind, nicht aber, wenn die Tumoraktivität nachlässt, was bereits als Therapieerfolg zu werten ist. Manchmal sieht man jedoch eine verminderte Kontrastmittelabnahme. Alternativ bietet sich auch die Tumormarkerkontrolle an. Voraussetzung ist hier aber ebenso der Ausgangswert.

Mamma Mia!: Die aktuellen Nachsorgerichtlinien sehen eine so genannte symptomorientierte Nachsorge vor, das heißt, die Bildgebung kommt meist erst bei Beschwerden zum Einsatz. Wie stehen Sie zu dieser Art der Nachsorge? Wäre es nicht sinnvoll, Metastasen zu entdecken bevor sie Beschwerden verursachen?

Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk: Diese Nachsorgerichtlinien basieren auf Daten aus den 90er Jahren. Es wäre meines Erachtens auf jeden Fall sinnvoll, die Daten mit heutigen Therapiemöglichkeiten zu überprüfen. Die Durchführung einer neuen Studie würde sich allerdings aus verschiedenen Gründen als problematisch gestalten: Zum einen wäre die Frage der Finanzierung offen. Zum anderen wäre eine randomisierte Studie, in der die Patientinnen dem Zufallsprinzip einem der Studienarme zugeordnet wären, für die betroffenen Frauen nicht wirklich tolerabel. Denn nur eine der Gruppen würde bei einem Markeranstieg eine intensivierte Früherkennung in Form von bildgebenden Untersuchungen und Therapie erhalten, die andere nicht. Aus eigenen Erfahrungen akzeptieren das die Patientinnen nicht.

Mamma Mia!: Was sagt Ihr Bauchgefühl? Wäre eine frühe Diagnose von Metastasen von Vorteil für die Patientin?

Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk: Nun, gerade bei Knochenmetastasen könnte ich mir schon vorstellen, dass es sinnvoll wäre, wenn die Patientin bereits bei sehr kleinen Herden, die noch keine Beschwerden verursachen, Bisphosphonate zur Knochenstärkung erhalten würde, da bekannt ist, dass beispielsweise bei Osteoporose häufiger Metastasen auftreten. Außerdem wurde bei Bisphosphonaten insgesamt ein antitumoraler Effekt nachgewiesen.

Mamma Mia!: Was würden Sie einer Frau sagen, die sich prophylaktisch, auf eigene Kosten, als Nachsorgemaßnahme einer Ganzkörper-MRT unterziehen würde? Mit welchen Kosten müsste sie rechnen?

Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk: Das ist im Prinzip die Entscheidung der Patientin selbst. Die Ganzkörper-MRT kostet ungefähr 1.200 Euro. Wenn das eine Patientin investieren möchte, um sich sicherer zu fühlen, spricht meines Erachtens nichts dagegen. Einige Frauen empfinden jedoch die Untersuchung und die damit verbundene Aufregung als belastend und wollen lieber keine ständigen Kontrollen des Blutes oder Bildgebung machen. Das muss man auch respektieren. Hier gibt es kein „Richtig“ und kein „Falsch“, die Patientin sollte nach eingehender Beratung durch ihren Arzt selber entscheiden, welcher Weg für sie der beste ist.


Baur_Melnyk-162x219Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk
Institut für Klinische Radiologie
Klinikum der Universität München
Marchioninistraße 15
81377 München
Tel.: +49 (0)89 7095-0
E-Mail

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